確認できた事実：
- 事故種別の人間入力は「滑落（車いすからのずり落ち）」である。
- 事故発生日は2026年5月8日、発見時刻は14時12分、発見場所は食堂内の利用者Aの食席付近である。
- 最終確認時刻は14時05分で、利用者Aは食後に食堂で車いす座位のまま待機していた。
- 発見時、利用者Aは車いす座面から前方へずり落ち、床に尻もちをついた状態で発見された。
- 発見時、出血はなく、臀部痛の訴えがあり、頭部打撲は目視上確認されていない。
- 意識消失は確認されておらず、声かけへの反応があった。
- 発見後、職員Bが看護師Cへ報告し、無理に引き上げず安静保持したうえで観察が行われた。
- 発見直後の救急搬送はなく、疼痛増強時は受診検討となった。
- source_files/ には画像1件、テキスト資料7件がある。

記録に書かれている内容：
- incident_input.md には、利用者Aに右片麻痺、認知症、円背、骨粗しょう症、便秘傾向、過去の車いす座位でのずり落ちヒヤリがあると記載されている。
- incident_input.md には、食後や疲労時に骨盤が前方へずれやすく、仙骨座りになりやすいと記載されている。
- incident_input.md には、事故当日は昼食後から眠気があり、体幹が右側へ傾きやすく、「トイレに行きたい」と繰り返していたと記載されている。
- incident_input.md には、14時05分に職員Bが車いす位置を少し調整し、「少し待ってください」と声かけして離れたと記載されている。
- incident_input.md には、車いすブレーキは左右ともかかっており、フットレストは両側とも下がり、座面クッションは前方へ数cmずれていたと記載されている。
- 介護記録（直近3日）には、2026年5月5日から5月7日にかけて、昼食後の骨盤後傾、仙骨座り、右傾、トイレ訴え、待機時間が長いと前方へずれやすい印象が記載されている。
- ヒヤリハット記録には、2026年5月6日に食後待機中、座面前方へ約5cmずれていたこと、本人が「トイレ」と発言していたこと、座り直し介助で滑落を回避したことが記載されている。
- ヒヤリハット記録には、2026年5月2日に食堂待機中、クッションが前滑りし、骨盤が浅くなり仙骨座り傾向があったと記載されている。
- 申し送りメモには、食後に仙骨座りになりやすいこと、昼食後に「トイレ」と訴えることが多いこと、待機時間が長いと前方へずれることが共有されていたと記載されている。
- 申し送りメモには、確認担当者や確認タイミングは未固定と記載されている。
- 看護記録には、2026年5月8日午前のバイタルは安定、朝からやや眠気あり、円背と片麻痺により車いす座位で骨盤後傾しやすいと記載されている。
- 看護記録には、事故後に臀部痛の訴えがあり、腫脹や出血は目立たず、頭部打撲所見は目視上なし、疼痛増強時は受診検討と記載されている。
- 車いす点検メモには、2026年5月7日時点でブレーキとフットレストに大きな不具合はなく、座面クッションは前滑りしやすい印象、背張りはややたわみあり、PTへ相談予定と記載されている。
- 食堂見取り図には、テーブル天板の陰で骨盤の浅座りやクッション前滑りが遠目では分かりにくい、床は乾燥、昼食後で利用者・職員の動きがあったと記載されている。
- 家族説明記録には、身体拘束や一律のベルト固定は避けたい一方で、姿勢調整、座り直し、クッション調整は実施してほしいとの家族意向が記載されている。

写真・見取り図から読み取れる内容：
- 画像では、利用者Aと思われる人物が車いす前方の床上に座り込み、両下肢を前方へ伸ばしている様子が確認できる。
- 画像では、車いすがテーブル付近にあり、車いす座面上にクッションが見える。
- 画像では、フットレストが下がっているように見える。
- 画像では、テーブルと車いすが近接しており、テーブル脚や天板が視線を遮りうる位置関係に見える。
- 画像では、床面に大きな障害物や濡れは確認しにくい。
- 食堂見取り図からは、利用者Aの席が左奥テーブル南側、発見位置が車いす前方床上、職員動線が東側・南側に分かれていたことが読み取れる。
- 食堂見取り図からは、骨盤の浅座りやクッション前滑りが遠目では分かりにくい死角があったことが読み取れる。

推測：
- 食後の眠気、右片麻痺、円背、骨盤後傾、仙骨座り傾向が重なり、座位が徐々に浅くなった可能性がある。
- 「トイレに行きたい」という訴えや落ち着かなさにより、本人が前方へずれる動きをした可能性がある。
- 座面クッションの前滑りや背張りのたわみが、骨盤の前方ずれを助長した可能性がある。
- 昼食後の下膳、口腔ケア誘導、トイレ誘導、他利用者対応が重なり、利用者Aの姿勢変化を連続的に捉えにくかった可能性がある。
- 朝の申し送りでリスクは共有されていたが、誰が何分後にどの姿勢項目を見るかが決まっていなかったため、実際の行動に落ちにくかった可能性がある。

不足情報：
- 滑落の瞬間は目撃されていない。
- 本人が立ち上がろうとしたのか、自然に前方へずり落ちたのかは断定できない。
- 14時05分から14時12分までの間に、どの程度仙骨座りやクッション前滑りが進んでいたかは不明。
- 画像が実際の発見時写真か再現写真かは不明。
- 座面クッションの種類、滑り止め性能、利用者Aの体格との適合性は詳細不明。
- PTによる直近の座位評価結果、車いす設定評価結果は未確認。
- 眠気と服薬、睡眠、食後疲労、体調変化の関係は資料だけでは不明。
- 食後待機時の実際の職員別担当、同時対応の分単位の流れは詳細不明。
- 最終排泄時刻、トイレ訴えへの当日の具体的対応予定は不明。

記録内容に関する注意書き：
記録に書かれている内容は、事故分析の根拠資料として扱うが、記録内容そのものがすべて客観的事実であるとは限らない。特に「可能性」「印象」「不明」とされている事項は、推測または不足情報として分けて扱う。画像についても、写真だけで事故原因を断定しない。

原因分析に進む前の留意点：
本件は、個人の注意不足ではなく、利用者Aの姿勢保持リスク、福祉用具設定、食後待機手順、業務集中、情報共有の具体化不足が重なった可能性を検討する。最終的な原因判断は人間が行う。
