事故概要：
2026年5月7日12時18分、食堂内の利用者Aの食席付近で、利用者Aが車いす前方やや左側の床上に倒れているところを発見された。人間入力上の事故種別は「車いすからの転落」であり、AI仮判定でも「転落・ずり落ち系事故」と整理した。転落の瞬間は目撃されていないため、実際にどの動作で床上に至ったかは確定できない。

確認できた事実：
- 最終確認は12時10分で、発見までの時間幅は約8分。
- 利用者Aは左片麻痺、認知症、注意力低下があり、移動は車いす全介助。
- 普段から食後や疲労時に体幹が左側へ傾きやすく、過去に車いす座面前方へずれるヒヤリがあった。
- 事故当日は朝から眠気があり、昼食中も体幹が左へ傾く場面があった。
- 発見時、右ブレーキはかかっていたが、左ブレーキは不完全だった。左フットレストは下がったままだった。
- 発見後、出血はなく、左肩痛と左膝痛、左膝の軽度発赤が確認された。意識消失は確認されていない。
- 昼食後の時間帯は、下膳、口腔ケア誘導、トイレ誘導が重なっていた。

使用した資料：
- incident_input.md
- care_record_3days.txt
- dining_room_layout_text.txt
- hiyarihat_record.txt
- nursing_note.txt
- risk_explanation_summary.txt
- wheelchair_check_memo.txt
- 発見時の画像.png

不足情報：
- 転落の瞬間を目撃した情報がない。
- 本人が自分で立とうとしたのか、座位が崩れてずり落ちたのか、テーブルに手を伸ばした際に前方へ転落したのかは断定できない。
- 左ブレーキが事故前から不完全だったのか、転落時に解除されたのかは不明。
- 車いすの修理・代替手配の進捗、当日の正式な担当分担、現行手順の有無は不足している。
- 画像が実際の発見時写真か再現画像かは確認が必要。

事故原因候補：
1. 食後の眠気・疲労と左片麻痺により体幹が左へ傾き、座面クッションの前方ずれも重なって、車いす座位が前方または前方左側へ崩れた可能性。
   根拠として、事故当日の眠気、食後の体幹左傾、事故前3日の同様記録、座面クッションの前方ずれやすさがある。
2. 本人の「トイレに行きたい」という訴えと待機指示保持の難しさがあり、食後待機中に単独で動こうとした可能性。
   根拠として、事故当日のトイレ訴え、過去の食後トイレ訴え、発見後の本人発言がある。ただし、本人発言にはあいまいさがある。
3. 左ブレーキのかかりが甘く、左フットレストが下がったままになりやすい車いす状態が、車いすのずれや足元・姿勢の不安定さに関係した可能性。
   根拠として、発見時の左ブレーキ不完全、左フットレスト下がり、事故前日の車いす点検メモがある。
4. 昼食後の業務が重なり、食堂待機中の利用者Aの姿勢・足元・車いす状態を継続的に把握しにくかった可能性。
   根拠として、下膳、口腔ケア誘導、トイレ誘導の集中、食堂内の視線分散、左側ブレーキ付近の見えにくさがある。
5. 食後の体幹傾きやトイレ訴えは共有されていたが、食後待機時に誰がブレーキ、フットレスト、座面クッション、姿勢、トイレ希望を確認するかまで手順化されていなかった可能性。
   根拠として、申し送りはあった一方で、確認担当までは決まっていなかったとの入力がある。

改善案候補：
1. 昼食後の「車いす待機30秒チェック」を利用者Aの食席で行う。
   食器を下げる前または直後に、姿勢、左右ブレーキ、左フットレスト、座面クッションを見て、小型チェックカードに印を付ける。
2. 昼食後のトイレ希望を先に分類し、利用者Aは「食後待機短縮」対象として扱う。
   トイレ希望、眠気、体幹左傾がある日は、口腔ケアまたはトイレ誘導の順番を前にする。
3. 左ブレーキと左フットレストに不具合傾向がある車いすについて、修理・代替までの暫定使用条件を決める。
   管理者と主任が、本日中に条件を決め、翌勤務帯までに修理依頼または代替車いす手配の進捗を確認する。
4. 食堂の利用者Aの待機位置を、左側ブレーキと足元が職員から見える位置へ調整する。
   PTまたは用具担当の確認を受け、テーブルとの距離や向きを見取り図メモに残す。
5. 利用者Aの食後リスクとQOL方針を、ケア手順として再整理する短時間カンファレンスを行う。
   身体拘束や一律ベルト固定を避ける方針、食堂参加継続、食後の姿勢・車いす・トイレ希望の手順を同じシートに整理する。

原因候補と改善案の対応関係：
- 候補1には、改善案1と改善案5が対応する。
- 候補2には、改善案2と改善案5が対応する。
- 候補3には、改善案1、改善案3、改善案4が対応する。
- 候補4には、改善案2と改善案4が対応する。
- 候補5には、改善案1、改善案2、改善案3、改善案5が対応する。

優先度：
1. 改善案3：既知の車いす不具合傾向への暫定条件と修理・代替管理。
2. 改善案1：昼食後の車いす待機30秒チェック。
3. 改善案5：QOL方針と食後リスク対応の短時間カンファレンス。
4. 改善案2：トイレ希望がある日の食後待機短縮。
5. 改善案4：食堂待機位置の調整。

現場で確認すべき点：
- 左ブレーキと左フットレストの修理・代替手配がいつ完了するか。
- 事故前から左ブレーキが不完全だった可能性がどの程度あるか。
- 食後待機時のチェック担当を誰にするか。
- 昼食後に利用者Aが何分待機していたかを、今後どの記録に残すか。
- 食堂配置変更が本人の交流や他利用者の動線に影響しないか。
- 左肩痛、左膝発赤、可動域制限など事故後の観察継続が必要か。

断定できないこと：
- 実際の転落動作は断定できない。
- 左ブレーキ不完全が事故の直接原因だったとは断定できない。
- 眠気の原因や薬剤影響は、現資料からは断定できない。
- 画像だけで事故経過やブレーキ状態を断定することはできない。
- 家族のQOL方針が事故原因だったとは扱わない。むしろ、その方針と安全手順をどう両立するかが検討点である。

人間が最終確認すべきポイント：
- 本件を「車いすからの転落」「ずり落ち」「単独動作関連」のどの分類で施設内整理するか。
- 原因候補1〜5のうち、施設記録や職員聞き取りで補強または除外できるものはどれか。
- 改善案1〜5の実施者、開始日、記録欄、責任者を施設として決めるか。
- 身体拘束に該当しない範囲で、姿勢調整や車いす環境調整をどこまで行うか。
- 事故後の疼痛や可動域制限に応じた受診判断をどう記録するか。

最終判断は人間が行う旨：
このレポートは、事故原因の確定や責任判断を行うものではなく、人間が検討するための材料である。最終的な事故分類、原因評価、再発防止策の採否、家族・医師・関係職種への確認内容は、必ず人間が判断する。
