常時参加役割：
- care_worker
- care_chief
- moderator
- guard

条件付きで参加する役割：
- nurse
- pt
- care_manager
- manager

除外する役割：
- doctor
- pharmacist
- dietitian

参加理由：
- care_worker：発見時状況、発生直前の介助内容、食後待機、本人の発言、職員の同時対応、見守り可能性を現場視点で整理する必要がある。
- care_chief：昼食後の下膳、口腔ケア、トイレ誘導、他利用者対応が重なっており、担当分担や手順の具体化を検討する必要がある。
- moderator：事実、推測、原因候補、改善案を混同しないよう進行管理が必要である。
- guard：根拠なし断定、個人責任への偏り、精神論の対策を防ぐ必要がある。
- nurse：事故当日の眠気、バイタル、意識状態、臀部痛、外傷観察、受診検討条件が関係する。
- pt：車いす座位、骨盤後傾、円背、片麻痺、クッション前滑り、背張りのたわみ、座位保持、福祉用具調整が主要論点である。
- care_manager：QOL方針、家族説明、身体拘束を避ける方針、安全対策、ケアプラン・アセスメント更新の整合性を検討する必要がある。
- manager：既知のヒヤリがあり、昼食後業務集中、確認担当・タイミング未固定、PT相談予定など、施設運用や再発防止の仕組み化が必要である。

除外理由：
- doctor：事故後に意識消失、呼吸状態悪化、重篤外傷、救急搬送の必要性は確認されていない。疼痛増強や腫脹、意識・呼吸変化があれば追加召集を検討する。
- pharmacist：眠気はあるが、薬剤情報、薬剤変更、誤薬、飲み忘れ、重複投与の資料がない。薬剤変更や眠気との関連が疑われる資料が出た場合に追加召集を検討する。
- dietitian：食後の事故ではあるが、誤嚥、窒息、食形態、摂取量低下、水分量低下などが主原因候補として示されていない。

追加召集を検討する役割：
- doctor：臀部痛や腰背部痛の増強、腫脹、変形、意識・呼吸状態の変化が出た場合。
- pharmacist：事故前後の眠気に関係する薬剤変更、頓服使用、服薬ミスの資料が確認された場合。
- dietitian：食事摂取量低下、嚥下状態悪化、食後の急変が確認された場合。

注意点：
役割は必要な場面で発言し、全員ターン制にはしない。各発言は発言ガードを通し、pass のものだけ議論ログに残す。
