議論フェーズ：1. 事実確認
発言役割：care_worker
発言内容：
食後待機中の約8分間に、利用者Aは食堂の定位置で車いす座位のまま待機していた。直前には「このあと口腔ケアに行きます」と声かけされているが、本人は食後に「トイレ」と複数回訴える傾向があり、当日も同様の発言があった。下膳と口腔ケア誘導が重なり、利用者Aの姿勢や足元を継続して見る余裕は少なかったと考えられる。
根拠：
incident_input.md の「発生直前の状況」「その時間帯の現場状況」、care_record_3days.txt、hiyarihat_record.txt。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
食後待機中のトイレ希望、体幹傾き、単独動作可能性、業務集中時の個別確認不足が要因候補になる。
改善案への示唆：
食後待機者について、姿勢・トイレ希望・車いす状態を一連で扱う短い手順と担当分担が必要。
断定できない点：
転落の瞬間は見ていないため、本人が立とうとしたか、座位が崩れたかは断定できない。

議論フェーズ：1. 事実確認
発言役割：nurse
発言内容：
事故当日は午前からやや眠気があり、水分摂取は少なめだったが、看護記録上はバイタルに大きな異常はない。事故後は声かけに反応し、呼吸状態に普段と大きな変化はなく、左肩痛と左膝発赤が観察されている。体調面は座位保持や覚醒に影響した可能性はあるが、医学的な急変としては記録から断定できない。
根拠：
incident_input.md の「利用者の基本情報」「発見時の様子」「発見後の対応」、nursing_note.txt。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
眠気と水分摂取少なめは、食後の姿勢崩れや指示保持の難しさを助長した参考要因として扱う。
改善案への示唆：
食後待機時に、眠気が強い日や水分摂取が少ない日は座位時間と姿勢を短い間隔で評価し、必要時は早めに移動・休息へ切り替える判断材料を共有する。
断定できない点：
眠気の原因、薬剤影響、脱水、急な体調変化は資料だけでは断定できない。

議論フェーズ：1. 事実確認
発言役割：pt
発言内容：
利用者Aは左片麻痺があり、食後や疲労時に左側へ体幹が傾きやすい。車いす点検メモでは左ブレーキが軽い操作では不完全になること、左フットレストが下がったままになりやすいこと、座面クッションが前方へずれやすいことが記録されている。これらは、座位姿勢が崩れた際のずり落ちや車いす位置の変化に関係する可能性がある。
根拠：
incident_input.md の「利用者の基本情報」「発見時の位置関係」、wheelchair_check_memo.txt、fall_or_fall_from_height.md。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
姿勢保持能力と車いす設定・物品状態の不一致が原因候補になる。
改善案への示唆：
食後待機時の車いす設定、クッション滑り止め、フットレスト処理、代替車いすまたは修理までの暫定対応を具体化する必要がある。
断定できない点：
左ブレーキ不完全が事故前からの状態だったか、事故時に解除されたかは不明。

議論フェーズ：2. 不足情報確認
発言役割：moderator
発言内容：
不足情報として、転落の瞬間、左ブレーキの事故前状態、本人動作の経過、食後待機時の担当手順、福祉用具業者相談の進捗を分けて残す必要がある。原因候補は、この不足情報を前提に「可能性」として整理し、確定表現を避ける。
根拠：
03_fact_summary.txt の不足情報、08_utterance_guard.md の不合格条件。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
目撃されていない動作経過について、単一原因に絞らない。
改善案への示唆：
再発防止策は、原因確定がなくても有効な「確認手順」「用具状態」「担当分担」「情報共有」に置く。
断定できない点：
実際の転落動作は現時点で確定できない。

議論フェーズ：3. 要因分解
発言役割：care_chief
発言内容：
朝の申し送りで「食後に体幹が傾きやすい」「トイレ訴えあり」は共有されていたが、食後待機時に誰がブレーキ、フットレスト、座面クッション、姿勢、トイレ希望を確認するかまでは決まっていなかった。昼食後は下膳、口腔ケア、トイレ誘導が重なるため、担当が曖昧な確認は抜けやすい。
根拠：
incident_input.md の「その時間帯の現場状況」「申し送り・情報共有の状況」、care_record_3days.txt、hiyarihat_record.txt。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
情報共有はあったが、実施手順と担当分担に落とし込まれていなかった可能性がある。
改善案への示唆：
昼食後の待機者について、下膳前後の担当職員がチェックする項目と、口腔ケア・トイレ誘導の優先順を定める必要がある。
断定できない点：
施設に既存手順があったか、当日にどの職員が何を確認したかの全記録は不足している。

議論フェーズ：3. 要因分解
発言役割：care_manager
発言内容：
家族は身体拘束や一律のベルト固定を避けたい意向で、食堂参加や交流の継続を希望している。一方で、姿勢調整、見守り、環境調整は希望している。したがって、改善案は一律固定ではなく、食後の姿勢崩れと単独動作リスクに対して、本人の生活参加を保ちながら安全側に寄せる手順が必要になる。
根拠：
risk_explanation_summary.txt、incident_input.md の「その他」。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
QOL方針自体を原因と扱わず、方針と現場手順の接続不足を検討する。
改善案への示唆：
身体拘束に該当しうる一律対応ではなく、姿勢調整、車いす環境、待機時間短縮、トイレ希望への早期対応を組み合わせる。
断定できない点：
現在のケアプランやカンファレンス記録の詳細は未確認。

議論フェーズ：3. 要因分解
発言役割：manager
発言内容：
左ブレーキの甘さと左フットレストの下がりやすさは、事故前日の点検メモで把握されていた。応急的に使用継続となっているが、代替車いす、使用制限、修理完了までの暫定ルールがどこまで決まっていたかは不明である。既知の用具リスクについて、施設レベルで期限と担当を設定する余地がある。
根拠：
wheelchair_check_memo.txt、hiyarihat_record.txt。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
既知の福祉用具不具合への暫定対応不足が原因候補になる。
改善案への示唆：
用具不具合を把握した時点で、使用可否、代替手配、修理依頼期限、暫定チェックを管理する仕組みが必要。
断定できない点：
点検依頼後の管理者判断や業者相談の実際の進捗は不明。

議論フェーズ：4. 原因候補検討
発言役割：pt
発言内容：
主な候補は、食後の体幹左傾と座面クッションの前方ずれが重なり、座位が前方または前方左側に崩れた可能性である。これに、左ブレーキ不完全や左フットレスト下がりが加わると、車いすや足元が安定しにくくなった可能性がある。
根拠：
incident_input.md、care_record_3days.txt、wheelchair_check_memo.txt、発見時の画像.png。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
身体機能要因と福祉用具要因の複合として整理する。
改善案への示唆：
姿勢保持、座面クッション、フットレスト、ブレーキをセットで扱う手順が必要。
断定できない点：
実際に座位崩れが転落の直接経過だったかは目撃情報がない。

議論フェーズ：4. 原因候補検討
発言役割：care_worker
発言内容：
本人の「トイレに行こうとした」という発言と、食後にトイレや部屋に戻る訴えがある記録から、待機中に動こうとした可能性もある。ただし認知症と事故後の発言のあいまいさがあるため、本人発言だけで直接原因とは扱わない。
根拠：
incident_input.md、care_record_3days.txt、hiyarihat_record.txt。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
トイレ希望への対応待ちと単独動作可能性を原因候補に含める。
改善案への示唆：
食後にトイレ希望がある利用者を待機列の中で後回しにしない運用が必要。
断定できない点：
本人が実際に立とうとしたかどうかは不明。

議論フェーズ：5. 改善案検討
発言役割：care_chief
発言内容：
改善案は「昼食後に担当者が食器を下げる前または下げた直後、利用者Aの姿勢、左フットレスト、左右ブレーキ、座面クッション位置、トイレ希望を30秒以内でチェックし、チェック済み表示を残す」といった手順に落とすと現場で実施しやすい。下膳担当と誘導担当のどちらが行うかを時間帯で固定する必要がある。
根拠：
incident_input.md の業務集中、hiyarihat_record.txt の申し送り、wheelchair_check_memo.txt。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
手順・担当不明確さに対応する。
改善案への示唆：
抽象的な「見守り」ではなく、短時間チェック、表示、担当固定にする。
断定できない点：
現行の記録様式やチェック表示の運用可否は施設確認が必要。

議論フェーズ：5. 改善案検討
発言役割：manager
発言内容：
左ブレーキが軽い操作では不完全になる車いすは、修理または代替車いすの期限を決める必要がある。即日で代替できない場合は、使用継続の条件を「強く押して左右ブレーキ固定を確認する」「左フットレストを上げるまたは外す」「食後待機を短くする」などに限定し、管理者か主任が翌勤務帯までに進捗を確認する。
根拠：
wheelchair_check_memo.txt、hiyarihat_record.txt。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
既知の用具リスクへの暫定対応不足に対応する。
改善案への示唆：
修理・代替の担当、期限、使用継続条件を明確化する。
断定できない点：
施設の予備車いすや業者対応可能日程は未確認。

議論フェーズ：6. 収束確認
発言役割：moderator
発言内容：
原因候補は、利用者Aの食後の姿勢崩れと単独動作可能性、車いすブレーキ・フットレスト・座面クッションの状態、食後業務集中、手順・担当分担、既知リスクの暫定管理に整理できる。改善案は、身体拘束に寄らず、食後待機時の短時間チェック、トイレ希望への優先対応、福祉用具の修理・代替、担当分担、ケア方針の再確認に収束させる。
根拠：
03_fact_summary.txt、05_selected_checklists.txt、各 pass 発言。
ガード判定：pass
原因候補への示唆：
最大5候補に整理可能。
改善案への示唆：
最大5案に整理可能。
断定できない点：
最終原因の確定は人間が行う。
