主要候補：
- 順位1：原因候補3、改善案3
- 順位2：原因候補1、改善案1
- 順位3：原因候補5、改善案1・5

検討候補：
- 順位4：原因候補2、改善案2
- 順位5：原因候補4、改善案4

参考候補：
- なし。5候補はいずれも資料上の根拠がある。ただし、候補2と候補4は目撃情報がなく推測を含むため、確定原因ではない。

順位：1
原因候補：
候補3：左ブレーキのかかりが甘く、左フットレストが下がったままになりやすい車いす状態が、車いすのずれや足元・姿勢の不安定さに関係した可能性。
改善案：
改善案3：左ブレーキと左フットレストに不具合傾向がある車いすについて、修理・代替までの暫定使用条件を決める。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：高
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：高
- 副作用の少なさ：中
順位理由：
事故前の点検メモと発見時状況の両方に左ブレーキ・左フットレストの問題があり、既知リスクへの暫定管理は直ちに対応しやすい。代替車いすの適合確認が必要なため負担は中程度。
上位にしなかった理由：
該当なし。

順位：2
原因候補：
候補1：食後の眠気・疲労と左片麻痺により体幹が左へ傾き、座面クッションの前方ずれも重なって、車いす座位が前方または前方左側へ崩れた可能性。
改善案：
改善案1：昼食後の「車いす待機30秒チェック」を利用者Aの食席で行う。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：高
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：高
- 現場での実行可能性：高
- 現場負担：低から中
- 緊急度：高
- 副作用の少なさ：高
順位理由：
食後の体幹左傾と座面ずれは複数資料で反復しており、短時間チェックは身体拘束に寄らず実施しやすい。用具修理とは別に即日運用できる。
上位にしなかった理由：
用具不具合は既知であり、修理・代替が遅れるとチェックだけでは根本的な不安定要素が残るため、順位1は候補3とした。

順位：3
原因候補：
候補5：食後に体幹が傾きやすいことやトイレ訴えは共有されていたが、食後待機時のブレーキ、フットレスト、座面クッション、姿勢、トイレ希望を誰が確認するかまで手順化されていなかった可能性。
改善案：
改善案5：利用者Aの食後リスクとQOL方針を、ケア手順として再整理する短時間カンファレンスを行う。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：中
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：中から高
- 副作用の少なさ：高
順位理由：
申し送りはあったが担当手順が決まっていなかった点は、再発予防上の重要論点である。QOL方針と安全策を同じ手順に落とすことで、判断のばらつきを減らせる。
上位にしなかった理由：
カンファレンスは実施までに調整が必要で、即時の用具対応・待機チェックより効果発現が遅い。

順位：4
原因候補：
候補2：本人の「トイレに行きたい」という訴えと待機指示保持の難しさがあり、食後待機中に単独で動こうとした可能性。
改善案：
改善案2：昼食後のトイレ希望を先に分類し、利用者Aは「食後待機短縮」対象として扱う。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：中
- 事故との関連度：中から高
- 再発防止への効果：中から高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：中
- 副作用の少なさ：中
順位理由：
本人発言と過去記録は根拠になるが、転落瞬間の目撃がなく直接経過は確定できない。誘導順の調整は効果が期待できる一方、他利用者対応との調整が必要。
上位にしなかった理由：
用具状態と姿勢崩れの根拠がより強く、即時対応の優先度が高い。

順位：5
原因候補：
候補4：昼食後の下膳、口腔ケア誘導、トイレ誘導が重なり、食堂待機中の利用者Aの姿勢・足元・車いす状態を継続的に把握しにくかった可能性。
改善案：
改善案4：食堂の利用者Aの待機位置を、左側ブレーキと足元が職員から見える位置へ調整する。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：中
- 事故との関連度：中
- 再発防止への効果：中
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：中
- 副作用の少なさ：中
順位理由：
食堂の死角と業務集中は資料にあるが、配置変更だけで転落を防げるとは言い切れない。補助策としては有効性がある。
上位にしなかった理由：
用具状態、姿勢崩れ、担当手順の問題に比べると、直接性と効果の確からしさがやや下がる。
