確認できた事実：
- 事故種別の人間入力は「車いすからの転落」。
- 事故発生日は2026年5月7日、発見時刻は12時18分。
- 発見場所は食堂内、利用者Aの食席付近の床上。
- 最終確認時刻は12時10分で、発見までの時間幅は約8分。
- 利用者Aには左片麻痺、認知症、注意力低下、嚥下機能低下があり、移動は車いす全介助。
- 普段から食後や疲労時に体幹が左側へ傾きやすく、過去に車いすからのずり落ちヒヤリがある。
- 事故当日は朝から眠気があり、昼食中も体幹が左へ傾く場面があった。
- 発見後、出血はなく、左肩痛と左膝痛、左膝の軽度発赤が確認された。
- 発見後、職員Bが看護師Cへ報告し、無理に起こさず床上で安静保持した。
- 看護師Cがバイタル測定、左肩・左膝の観察を行った。
- 医師へ電話で状況報告し、痛み増強や可動域制限があれば受診検討となった。

記録に書かれている内容：
- 事故前3日の介護記録では、昼食後の「トイレ」発言、左側への体幹傾き、座面前方へのずれが複数回記録されている。
- 2026年5月6日の介護記録では、ブレーキ確認は実施したが、フットレスト確認の記録はない。
- ヒヤリハット記録では、2026年5月5日に昼食後の座面前方へのずれと体幹左傾があり、食後は姿勢確認を行うよう申し送りされた。
- ヒヤリハット記録では、2026年5月2日にテーブルの縁を右手でつかみ、車いすを少し後方へ動かしたこと、左ブレーキのかかりが甘い可能性、車いす点検依頼メモが記録されている。
- 看護記録では、2026年5月7日午前にバイタル大きな異常なし、やや眠気あり、水分摂取少なめと記録されている。
- 車いす点検メモでは、左ブレーキが軽い操作では不完全になることがある、左フットレストが下がったままになりやすい、座面クッションが前方へずれやすいと記録されている。
- リスク説明記録要約では、家族は身体拘束や一律のベルト固定を避けたい一方で、姿勢調整、見守り、環境調整は希望すると記録されている。

写真・見取り図から読み取れる内容：
- 見取り図テキストでは、利用者Aの席は入口側から見て左奥のテーブル南側で、車いすはテーブルに向かって配置されていた。
- 見取り図テキストでは、発見位置は車いす前方やや左側の床上とされている。
- 見取り図テキストでは、テーブル天板により車いすの足元と左側ブレーキ付近は見えにくいとされている。
- 見取り図テキストでは、床は乾燥し、昼食後で他利用者の移動があったとされている。
- 画像では、食堂内と思われる空間にテーブル、椅子、車いす、床上の人物が写っている。
- 画像では、人物は車いすの前方側の床におり、車いすとテーブルの間には一定の距離があるように見える。
- 画像では、床面に大きな障害物や明確な水濡れは見当たらない。
- 画像では、テーブル上にカップ等の物品がある。
- 画像はファイル名上は「発見時の画像」だが、実際の発見時写真か再現画像かは画像だけでは確認できない。

推測：
- 発見時の位置関係、本人の「トイレに行こうとした」という発言、過去のヒヤリから、食後待機中に本人が動こうとした可能性がある。
- 左片麻痺、眠気、食後の体幹左傾、座面クッションの前方ずれやすさから、座位が崩れて前方または前方左側へずり落ちた可能性がある。
- 左ブレーキのかかりが甘い状態や左フットレストが下がったままだったことが、車いすのずれや足元動作の不安定さに関係した可能性がある。
- 昼食後の下膳、口腔ケア誘導、トイレ誘導が重なったことで、食堂待機中の個別の姿勢・車いす状態を継続的に把握しにくかった可能性がある。
- 食後待機時に誰がブレーキ、フットレスト、座面クッション、姿勢、トイレ希望を確認するかが明確でなかったことが、リスク対応の抜けにつながった可能性がある。

不足情報：
- 転落の瞬間を目撃した情報がない。
- 本人が自分で立とうとしたのか、座位崩れでずり落ちたのか、テーブルに手を伸ばして前方へ転落したのかは断定できない。
- 左ブレーキが事故前から不完全だったのか、転落時に解除されたのかは不明。
- 車いすの正式な点検・修理または代替車いす手配が事故当日までにどこまで進んでいたかは不明。
- 食後待機時の確認手順が文書化されていたか、担当者が決まっていたかは不明。
- 当日の水分摂取少なめや眠気について、薬剤、睡眠、体調変化などの背景情報は不足している。
- 画像が実際の発見時写真か再現画像かは確認が必要。

記録内容に関する注意書き：
- 介護記録、看護記録、点検メモ、ヒヤリハット記録は重要な検討材料だが、記録者の観察範囲や記載時点に影響を受ける。
- 本人発言は認知症と事故後の混乱があるため、単独で原因を断定する根拠にはしない。
- 画像は位置関係の参考になるが、動作経過やブレーキ状態を直接示すものではない。

原因分析に進む前の留意点：
- 原因は確定せず、複数の原因候補として扱う。
- 個人の操作ミスや注意不足だけに寄せず、利用者要因、福祉用具、環境、介助手順、業務集中、情報共有の組み合わせとして検討する。
- 身体拘束や一律ベルト固定を避ける方針があるため、QOLと安全確保を両立する改善案を優先して検討する。
