原因候補番号：1
原因候補内容：
排泄希望、帰宅願望、見当識障害、危険認識低下が重なり、職員を呼ばずに単独で起き上がった可能性。
根拠資料：
incident_input.md、care_record_3days.txt、hiyarihat_record.txt
根拠箇所・根拠内容：
- 本人発言「トイレに行こうと思った」。
- 事故直前に「トイレに行かないと」「家に帰る」と発言。
- ナースコールは単独では押せないことが多い。
- 前日に昼食後居室で歩行器なし立ち上がりのヒヤリあり。
根拠の強さ：高
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
1、5
改善案内容：
- 1：昼食後に居室で休む前後の「次行動セット」を作る。
- 5：睡眠不足、眠気、排泄回数増加、ふらつきがある日の一時的な介助レベル変更基準を作る。
対応する原因候補：
候補1、候補5
対応理由：
単独離床のきっかけになりうる排泄希望や落ち着かなさを、休憩直後の担当、訪室時刻、状態変化に応じた介助レベル変更で扱うため。
追加で必要な情報：
本人が実際に起き上がった目的、排泄切迫感の程度、トイレ誘導後の再排泄希望の有無。

原因候補番号：2
原因候補内容：
歩行器、ナースコール、履物、床マット、洗濯物カゴの配置が、本人の立ち上がりや歩行器把持の動作と合っていなかった可能性。
根拠資料：
incident_input.md、room_layout_text.txt、発見時の様子.png
根拠箇所・根拠内容：
- 歩行器は本人前方約1m。
- ナースコールはベッド左側で発見位置から届きにくい。
- 履物は右足のみで、左足の履物はベッド下。
- 入口付近の洗濯物カゴにより動線がやや狭い。
- 写真で歩行器との距離、床マット、履物、カゴの位置関係が確認できる。
根拠の強さ：高
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
2
改善案内容：
居室休憩時のベッド周囲標準配置を決める。
対応する原因候補：
候補2、候補3
対応理由：
立ち上がり時に必要な歩行器、履物、ナースコール、動線を同じ状態に戻しやすくするため。
追加で必要な情報：
ベッド高、床マットの厚み、履物の滑りやすさ、PTによる実際の起き上がり側評価。

原因候補番号：3
原因候補内容：
前日のヒヤリハットが、居室休憩時の具体的な物品配置、訪室時刻、担当者、センサー要否などの行動ルールに落とし込まれていなかった可能性。
根拠資料：
hiyarihat_record.txt、care_record_3days.txt、incident_input.md
根拠箇所・根拠内容：
- 2026年5月5日14時35分に、歩行器なしで立ち上がろうとしたヒヤリあり。
- 「申し送りで共有したが、居室内の物品配置ルールまでは決めていない」と記録。
- 事故当日も昼食後居室休憩中に発生。
根拠の強さ：高
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
2、3
改善案内容：
- 2：居室休憩時のベッド周囲標準配置を決める。
- 3：ヒヤリハット後24時間の暫定対応シートを使う。
対応する原因候補：
候補3
対応理由：
前日のヒヤリを翌日の具体的な配置、担当、訪室、センサー判断へつなげるため。
追加で必要な情報：
当日の申し送り内容の詳細、誰がどの対応を担当する予定だったか、ケアプランへの反映状況。

原因候補番号：4
原因候補内容：
14時台の業務重複と居室内の死角により、単独離床を早期に把握しにくかった可能性。
根拠資料：
incident_input.md、room_layout_text.txt、nemuri_scan_summary.txt
根拠箇所・根拠内容：
- 14時台はおやつ準備、排泄介助、コール対応が重なっていた。
- 居室内の常時見守りはできていなかった。
- 廊下からベッド右側床上は見えにくい。
- 離床センサーは未使用。眠りスキャンあり。
根拠の強さ：中
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
1、4
改善案内容：
- 1：昼食後に居室で休む前後の「次行動セット」を作る。
- 4：14時台の業務重複時に、居室内転倒リスク者への短時間担当を割り当てる。
対応する原因候補：
候補4
対応理由：
常時見守りではなく、時間帯と対象者を絞った訪室、担当割当、通知機器判断で早期把握しやすくするため。
追加で必要な情報：
当日の職員動線、実際のコール件数、眠りスキャン通知設定、離床センサー使用基準。

原因候補番号：5
原因候補内容：
事故前夜の睡眠不足、事故当日の眠気、立ち上がり時のふらつき、変形性膝関節症、排泄回数増加が、立ち上がり時の安定性や焦りに影響した可能性。
根拠資料：
incident_input.md、nemuri_scan_summary.txt、care_record_3days.txt
根拠箇所・根拠内容：
- 事故前夜の覚醒回数4回、総睡眠時間約4.8時間。
- 事故当日の眠気、落ち着きなさ。
- 普段から立ち上がり時にふらつきあり。
- 変形性膝関節症、過去の転倒歴あり。
- 午前中の排泄回数が普段より多い。
根拠の強さ：中
参考仮説か：はい
改善案番号：
5
改善案内容：
睡眠不足、眠気、排泄回数増加、ふらつきがある日の一時的な介助レベル変更基準を作る。
対応する原因候補：
候補5
対応理由：
状態変化がある日に限って、午後の移動や排泄支援の介助レベルを一時的に見直すため。
追加で必要な情報：
薬剤情報、バイタル推移、疼痛の推移、PT評価、排泄パターン、受診結果。
