原因候補番号：1
原因候補内容：
食後の眠気・疲労と左片麻痺により体幹が左へ傾き、座面クッションの前方ずれも重なって、車いす座位が前方または前方左側へ崩れた可能性。
根拠資料：
incident_input.md、care_record_3days.txt、hiyarihat_record.txt、nursing_note.txt、wheelchair_check_memo.txt、発見時の画像.png
根拠箇所・根拠内容：
- 左片麻痺、食後や疲労時の体幹左傾。
- 事故当日の眠気と昼食中の体幹左傾。
- 事故前3日の食後体幹左傾、座面前方ずれ。
- 座面クッションが前方へずれやすい点検メモ。
- 画像上、車いす前方側の床上に人物がいる位置関係。
根拠の強さ：高
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
1、5
改善案内容：
1. 昼食後の「車いす待機30秒チェック」を利用者Aの食席で行う。
5. 利用者Aの食後リスクとQOL方針を、ケア手順として再整理する短時間カンファレンスを行う。
対応する原因候補：
候補1
対応理由：
姿勢、座面クッション、食後リスクを待機時に確認し、本人の生活参加を保ちながら手順に落とすため。
追加で必要な情報：
体幹左傾が起きやすい具体的な時間帯、座面クッション滑り止めの状態、PT評価結果。

原因候補番号：2
原因候補内容：
本人の「トイレに行きたい」という訴えと待機指示保持の難しさがあり、食後待機中に単独で動こうとした可能性。
根拠資料：
incident_input.md、care_record_3days.txt、hiyarihat_record.txt
根拠箇所・根拠内容：
- 認知症、注意力低下、待機指示保持困難。
- 食後に「トイレ」「部屋に戻る」と訴えて動こうとする傾向。
- 事故当日の「トイレに行きたい」発言。
- 発見後の「トイレに行こうとした」発言。
- 過去のヒヤリハットでトイレ訴えと座面ずれが記録されている。
根拠の強さ：中
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
2、5
改善案内容：
2. 昼食後のトイレ希望を先に分類し、利用者Aは「食後待機短縮」対象として扱う。
5. 利用者Aの食後リスクとQOL方針を、ケア手順として再整理する短時間カンファレンスを行う。
対応する原因候補：
候補2
対応理由：
トイレ希望と待機時間を原因候補として扱い、単独動作につながりにくい誘導順とケア方針へ変換するため。
追加で必要な情報：
事故当日のトイレ誘導予定順、排泄間隔、本人発言の記録時刻。

原因候補番号：3
原因候補内容：
左ブレーキのかかりが甘く、左フットレストが下がったままになりやすい車いす状態が、車いすのずれや足元・姿勢の不安定さに関係した可能性。
根拠資料：
incident_input.md、wheelchair_check_memo.txt、hiyarihat_record.txt、dining_room_layout_text.txt
根拠箇所・根拠内容：
- 発見時、右ブレーキはかかっていたが左ブレーキは不完全。
- 左フットレストは下がったまま。
- 点検メモに左ブレーキが軽い操作では不完全、左フットレストが下がったままになりやすいとある。
- ヒヤリハット記録に左ブレーキのかかりが甘い可能性と点検依頼メモがある。
- 見取り図上、足元と左側ブレーキ付近は見えにくい。
根拠の強さ：高
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
1、3、4
改善案内容：
1. 昼食後の「車いす待機30秒チェック」を利用者Aの食席で行う。
3. 左ブレーキと左フットレストに不具合傾向がある車いすについて、修理・代替までの暫定使用条件を決める。
4. 食堂の利用者Aの待機位置を、左側ブレーキと足元が職員から見える位置へ調整する。
対応する原因候補：
候補3
対応理由：
用具の不安定要素を、その場の固定確認、修理・代替管理、視認性改善で扱うため。
追加で必要な情報：
修理依頼の実施日、代替車いすの有無、フットレストを外す運用の安全性。

原因候補番号：4
原因候補内容：
昼食後の下膳、口腔ケア誘導、トイレ誘導が重なり、食堂待機中の利用者Aの姿勢・足元・車いす状態を継続的に把握しにくかった可能性。
根拠資料：
incident_input.md、dining_room_layout_text.txt
根拠箇所・根拠内容：
- 昼食後に下膳、食事介助、口腔ケア誘導、トイレ誘導が集中。
- 職員B、職員E、看護師Cがそれぞれ別業務中。
- 食堂全体は見えるが、視線が分散していた。
- 車いす左側と足元はテーブルに隠れて見えにくかった。
根拠の強さ：中
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
2、4
改善案内容：
2. 昼食後のトイレ希望を先に分類し、利用者Aは「食後待機短縮」対象として扱う。
4. 食堂の利用者Aの待機位置を、左側ブレーキと足元が職員から見える位置へ調整する。
対応する原因候補：
候補4
対応理由：
業務集中時に待機時間を短くし、見えにくい足元・ブレーキ周辺を把握しやすくするため。
追加で必要な情報：
昼食後の実際の職員動線、食堂内の見える位置、配置変更による他利用者への影響。

原因候補番号：5
原因候補内容：
食後に体幹が傾きやすいことやトイレ訴えは共有されていたが、食後待機時のブレーキ、フットレスト、座面クッション、姿勢、トイレ希望を誰が確認するかまで手順化されていなかった可能性。
根拠資料：
incident_input.md、hiyarihat_record.txt、wheelchair_check_memo.txt、care_record_3days.txt
根拠箇所・根拠内容：
- 朝の申し送りで体幹傾きとトイレ訴えは共有。
- 食後待機時の車いすブレーキ・フットレスト・座面クッション確認を誰が行うかは決まっていなかった。
- ヒヤリハット記録では食後姿勢確認の申し送りがある。
- 点検メモで用具不具合傾向が残っている。
根拠の強さ：中
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
1、2、3、5
改善案内容：
1. 昼食後の「車いす待機30秒チェック」を利用者Aの食席で行う。
2. 昼食後のトイレ希望を先に分類し、利用者Aは「食後待機短縮」対象として扱う。
3. 左ブレーキと左フットレストに不具合傾向がある車いすについて、修理・代替までの暫定使用条件を決める。
5. 利用者Aの食後リスクとQOL方針を、ケア手順として再整理する短時間カンファレンスを行う。
対応する原因候補：
候補5
対応理由：
共有されたリスクを担当、タイミング、手順、管理期限へ変換するため。
追加で必要な情報：
現行マニュアル、食後待機時の担当表、事故前の点検依頼後の進捗。
