常時参加役割：
- care_worker
- care_chief
- moderator
- guard

条件付きで参加する役割：
- nurse
- pt
- care_manager
- manager

除外する役割：
- doctor
- pharmacist
- dietitian

参加理由：
- care_worker：直前のトイレ誘導、居室での休憩、発見時の状況、業務の重なり、見守り困難を現場視点で整理する必要があるため。
- care_chief：前日のヒヤリハット後の申し送り、物品配置ルールの未設定、14時台の業務分担を現場運用として検討する必要があるため。
- moderator：事実、推測、原因候補、改善案が混ざらないように議論を制御する必要があるため。
- guard：根拠なし断定、個人責任への偏り、精神論の改善策を防ぐ必要があるため。
- nurse：事故後の意識、呼吸、出血、疼痛、右肘発赤、受診検討、経過観察の論点があるため。
- pt：転倒、立ち上がり、歩行器、履物、床マット、ベッド周囲環境と動作の関係を検討する必要があるため。
- care_manager：QOL尊重方針、家族への転倒リスク説明、身体拘束や過度な行動制限を避ける方針と安全策の両立を検討する必要があるため。
- manager：14時台の職員配置、業務重複、居室の死角、離床センサー未使用、施設レベルの物品配置ルールや設備判断が関係するため。

除外理由：
- doctor：医師へ電話報告済みで、疼痛増強や歩行困難時の受診検討は記載されているが、現時点の資料では急変、意識変化、呼吸悪化、重篤外傷、診断判断を要する情報は中心ではない。受診結果が出た場合は追加召集を検討する。
- pharmacist：眠気やふらつきはあるが、薬剤名、薬剤変更、服薬状況の資料がないため、薬剤影響を根拠に議論する段階ではない。薬剤情報が追加された場合は召集を検討する。
- dietitian：食事は夕食7割摂取とあるが、誤嚥、窒息、食形態、水分量低下、低栄養の論点は資料上中心ではない。

追加召集を検討する役割：
- doctor：頭部打撲が疑われる、疼痛が増強する、歩行困難が継続する、受診結果や画像検査結果が出た場合。
- pharmacist：事故当日前後の薬剤変更、眠気やふらつきに関係しうる薬剤、抗凝固薬などの情報が追加された場合。
- dietitian：脱水、食事量低下、水分量低下、低栄養が転倒リスクに関係しうる情報として追加された場合。

注意点：
参加役割を増やしすぎず、今回の中心論点である居室内転倒、物品配置、単独立ち上がり、情報共有、業務重複に関係する役割を中心にする。医療診断や薬剤影響は資料がない状態で断定しない。
