主要候補：
- 順位1：原因候補2、改善案2
- 順位2：原因候補1、改善案1
- 順位3：原因候補3、改善案3

検討候補：
- 順位4：原因候補4、改善案4

参考候補：
- 順位5：原因候補5、改善案5

順位：1
原因候補：
候補2：歩行器、ナースコール、履物、床マット、洗濯物カゴの配置が本人の動作と合っていなかった可能性。
改善案：
改善案2：居室休憩時のベッド周囲標準配置を決める。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：高
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：高
- 現場での実行可能性：高
- 現場負担：低から中
- 緊急度：高
- 副作用の少なさ：中から高
順位理由：
発見時の位置関係、見取り図、写真で確認できる要素が多く、歩行器、ナースコール、履物、動線を整える改善案は具体的で実行しやすい。過度な行動制限にもなりにくい。
上位にしなかった理由：
該当なし。

順位：2
原因候補：
候補1：排泄希望、帰宅願望、見当識障害、危険認識低下が重なり、単独で起き上がった可能性。
改善案：
改善案1：昼食後に居室で休む前後の「次行動セット」を作る。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：高
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：中から高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：高
- 副作用の少なさ：中
順位理由：
本人発言、直前の状態、前日のヒヤリがそろっており、事故発生動作のきっかけとして関連度が高い。改善案は常時見守りではなく、時間と担当を絞っているため実施可能性がある。
上位にしなかった理由：
本人の行動要因は重要だが、認知機能や排泄希望そのものは短期に変えにくい。環境配置の標準化の方が即日実行しやすいため順位2とする。

順位：3
原因候補：
候補3：前日のヒヤリハットが具体的な行動ルールに落とし込まれていなかった可能性。
改善案：
改善案3：ヒヤリハット後24時間の暫定対応シートを使う。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：高
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：高
- 副作用の少なさ：高
順位理由：
前日に同時間帯・同場面のヒヤリがあり、記録上も物品配置ルール未設定が明記されている。再発防止上の重要度は高い。
上位にしなかった理由：
シート運用は仕組み化が必要で、初回導入時に記録負担が増える。即時効果は標準配置や次行動セットよりやや間接的。

順位：4
原因候補：
候補4：14時台の業務重複と居室内の死角により、単独離床を早期に把握しにくかった可能性。
改善案：
改善案4：14時台の業務重複時に、居室内転倒リスク者への短時間担当を割り当てる。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：中
- 事故との関連度：中から高
- 再発防止への効果：中から高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中から高
- 緊急度：中から高
- 副作用の少なさ：中
順位理由：
業務重複と死角は記録上確認でき、常時見守りに頼らない仕組みが必要である。ただし人員配置や業務分担の調整が必要で、現場負担は比較的大きい。
上位にしなかった理由：
実行負担が高く、当日の具体的な職員動線や通知機器設定が不足しているため、主要候補より下位とする。

順位：5
原因候補：
候補5：睡眠不足、眠気、ふらつき、変形性膝関節症、排泄回数増加が影響した可能性。
改善案：
改善案5：睡眠不足、眠気、排泄回数増加、ふらつきがある日の一時的な介助レベル変更基準を作る。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：中
- 事故との関連度：中
- 再発防止への効果：中
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：中
- 副作用の少なさ：中
順位理由：
睡眠不足やふらつきは転倒リスクに関係しうるが、今回の転倒機序への直接関与は確定できない。状態変化日の一時対応としては有用。
上位にしなかった理由：
薬剤情報、身体機能評価、バイタル、疼痛経過などの不足情報があり、参考候補として扱う。
