原因候補番号：1
原因候補内容：
食後の眠気、右片麻痺、円背、骨盤後傾、仙骨座り傾向、トイレ希望が重なり、車いす座位が前方へ崩れやすかった可能性。
根拠資料：
incident_input.md、看護記録抜粋.txt、介護記録（直近3日）.txt、ヒヤリハット記録.txt
根拠箇所・根拠内容：
食後の眠気、右傾、「トイレ」発言、普段からの骨盤前方ずれ、仙骨座り、過去の食後前方ずれが複数資料に記録されている。
根拠の強さ：高
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
1、2、3
改善案内容：
座位点検3項目、トイレ訴え時分岐、PTによる座位・用具再評価
対応する原因候補：
原因候補1
対応理由：
身体状態と行動傾向により座位が崩れやすい場面に対し、食後直後の座位状態、排泄希望、座位保持条件を具体的に扱うため。
追加で必要な情報：
滑落直前の姿勢変化、最終排泄時刻、眠気の背景、PT評価結果。

原因候補番号：2
原因候補内容：
座面クッションの前滑り、背張りのたわみ、現行の車いす設定が利用者Aに十分合っていなかった可能性。
根拠資料：
車いす点検メモ.txt、incident_input.md、ヒヤリハット記録.txt、画像資料
根拠箇所・根拠内容：
車いす点検メモにクッション前滑り、背張りたわみ、再検討必要とある。incident_input.md に発見時クッションが前方へ数cmずれていたとある。ヒヤリハットにもクッション前滑りが記録されている。
根拠の強さ：高
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
3
改善案内容：
PTによる車いす座位、クッション、背張り、足部支持、テーブル距離の再評価
対応する原因候補：
原因候補2
対応理由：
用具適合性の問題には、介助者の行動だけでなく福祉用具の評価と試用が必要なため。
追加で必要な情報：
クッションの種類、滑り止め有無、座位保持時間、PT評価結果、用具変更時の皮膚・疼痛変化。

原因候補番号：3
原因候補内容：
食後待機時の姿勢点検、座り直し、トイレ訴え時対応について、担当者・タイミング・判断基準が具体化されていなかった可能性。
根拠資料：
申し送りメモ（朝）.txt、ヒヤリハット記録.txt、incident_input.md、介護記録（直近3日）.txt
根拠箇所・根拠内容：
申し送りでは食後仙骨座り、トイレ訴え、前方ずれが共有されていたが、確認担当者や確認タイミングは未固定とある。ヒヤリハットでは食後姿勢確認を申し送った記録がある。
根拠の強さ：高
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
1、2、4、5
改善案内容：
座位点検3項目、トイレ訴え時分岐、昼食後ミニ分担、個別介助手順・ケアプラン更新
対応する原因候補：
原因候補3
対応理由：
手順の曖昧さに対し、担当、時刻、判断基準、記録方法を具体化するため。
追加で必要な情報：
現行の食堂担当表、介助手順書、当日の実際の担当交代状況。

原因候補番号：4
原因候補内容：
昼食後業務が重なり、食堂内に職員はいても利用者Aの骨盤の浅座りやクッション前滑りを捉えにくかった可能性。
根拠資料：
incident_input.md、食堂見取り図.txt、画像資料
根拠箇所・根拠内容：
14時台は下膳、口腔ケア誘導、トイレ誘導、他利用者コール対応が重なったとある。見取り図にはテーブル天板の陰で骨盤の浅座りやクッション前滑りが遠目では分かりにくいとある。
根拠の強さ：中
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
1、4
改善案内容：
座位点検3項目、昼食後10分間の高リスク待機者担当分担
対応する原因候補：
原因候補4
対応理由：
業務集中と視認しにくさに対し、短時間だけ役割と見る対象を絞るため。
追加で必要な情報：
当日の各職員の位置、下膳・口腔ケア・排泄対応の実際の流れ、席配置の変更可否。

原因候補番号：5
原因候補内容：
同様のヒヤリや車いす点検でリスクが把握されていたが、PT再評価、個別待機手順、ケアプラン更新などの期限付き運用に十分つながっていなかった可能性。
根拠資料：
ヒヤリハット記録.txt、車いす点検メモ.txt、家族説明記録_QOL方針.txt、申し送りメモ（朝）.txt
根拠箇所・根拠内容：
ヒヤリハットに前方ずれとクッション前滑り、車いす点検メモにPT相談予定、家族説明記録に拘束を避けつつ姿勢調整・座り直し・クッション調整を求める方針がある。
根拠の強さ：中
参考仮説か：いいえ
改善案番号：
3、4、5
改善案内容：
PT評価、昼食後ミニ分担、個別介助手順・ケアプラン更新
対応する原因候補：
原因候補5
対応理由：
既知リスクを期限付きの評価、担当、手順、振り返りに落とし込むため。
追加で必要な情報：
ケアプラン本文、アセスメント、事故予防会議記録、PT相談の進捗、家族への追加説明状況。
