主要候補：
- 順位1：原因候補1、改善案1
- 順位2：原因候補2、改善案3
- 順位3：原因候補3、改善案2

検討候補：
- 順位4：原因候補4、改善案4
- 順位5：原因候補5、改善案5

参考候補：
なし。いずれも資料上の根拠はあるが、原因候補5はケアプラン本文が未確認のため、検討候補として扱う。

順位：1
原因候補：
原因候補1：食後の眠気、右片麻痺、円背、骨盤後傾、仙骨座り傾向、トイレ希望が重なり、車いす座位が前方へ崩れやすかった可能性。
改善案：
改善案1：昼食後待機開始時の座位点検3項目と5分以内の再点検予定記入。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：高
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：高
- 現場での実行可能性：高
- 現場負担：低から中
- 緊急度：高
- 副作用の少なさ：高
順位理由：
事故状況と複数記録が整合しており、すぐに現場手順へ反映しやすい。身体拘束に偏らず、食後の実際の介助に組み込める。
上位にしなかった理由：
該当なし。最上位候補とする。

順位：2
原因候補：
原因候補2：座面クッションの前滑り、背張りのたわみ、現行の車いす設定が利用者Aに十分合っていなかった可能性。
改善案：
改善案3：PTによる車いす座位と福祉用具の再評価。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：高
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：高
- 副作用の少なさ：中
順位理由：
クッション前滑りは過去記録と発見時記録の両方にあり、用具再評価の必要性が高い。実施にはPT調整や試用期間が必要なため2位とする。
上位にしなかった理由：
即日運用できる改善案1より準備と評価に時間がかかる。

順位：3
原因候補：
原因候補3：食後待機時の姿勢点検、座り直し、トイレ訴え時対応について、担当者・タイミング・判断基準が具体化されていなかった可能性。
改善案：
改善案2：食後に「トイレ」と繰り返す場合の分岐手順。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：高
- 事故との関連度：高
- 再発防止への効果：中から高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：高
- 副作用の少なさ：高
順位理由：
トイレ訴えは今回と過去ヒヤリに共通し、前方ずれの誘因になりうる。分岐手順が具体化されれば、待機中の単独動作や姿勢崩れへの対応がしやすい。
上位にしなかった理由：
排泄対応の混雑に左右されやすく、現場分担とセットでないと実施が不安定になりやすい。

順位：4
原因候補：
原因候補4：昼食後業務が重なり、食堂内に職員はいても利用者Aの骨盤の浅座りやクッション前滑りを捉えにくかった可能性。
改善案：
改善案4：昼食後10分間の高リスク待機者担当と他業務担当のミニ分担。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：中
- 事故との関連度：中から高
- 再発防止への効果：中
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：中から高
- 副作用の少なさ：中
順位理由：
業務集中と視認しにくさは現場条件として重要だが、当日の分単位の職員位置は未確認である。短時間分担として試行しやすい。
上位にしなかった理由：
利用者A固有の姿勢・用具要因より根拠の直接性がやや低い。

順位：5
原因候補：
原因候補5：既知リスクが、PT再評価、個別待機手順、ケアプラン更新などの期限付き運用に十分つながっていなかった可能性。
改善案：
改善案5：個別介助手順とケアプランへの食後待機手順・QOL方針の追記。
評価軸ごとの評価：
- 根拠の強さ：中
- 事故との関連度：中
- 再発防止への効果：中から高
- 現場での実行可能性：中
- 現場負担：中
- 緊急度：中
- 副作用の少なさ：高
順位理由：
同様ヒヤリやPT相談予定があり、仕組み化の必要性はある。ただしケアプラン本文や会議記録が未確認で、運用化不足の程度は確定できない。
上位にしなかった理由：
直接の事故場面への即効性は、座位点検や用具再評価より低い。
