誤薬で落ち込む介護士へ｜原因と向き合い方

コラムハウツー介護事故新人介護士向け服薬介助管理者・経営者転職・キャリアアップ

現場では、食事介助や見守りが重なる時間帯に服薬介助まで重なることがあります。

まずは報告・確認・手順の見直しに戻ることが大切です。

この記事を読むと分かること

誤薬の捉え方
報告の役割
確認の基本
見直す視点

一つでも当てはまったら、この記事が役に立ちます

誤薬で辞めたい
報告書がつらい
確認に自信ない
忙しい時間が怖い

結論：介護施設の誤薬で辞めたいときの結論は、報告・確認・手順の見直しに戻ることです
介護の誤薬とヒヤリ・ハットでよくある事例
介護の誤薬はなぜ起きるのか？理想と現実のズレから見る理由
介護の誤薬とヒヤリ・ハットに関するFAQ
まとめ：介護の誤薬で抱え込みすぎないために、まずは報告から始めましょう
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結論：介護施設の誤薬で辞めたいときの結論は、報告・確認・手順の見直しに戻ることです

介護施設の事務スペースでパソコンに向かったまま机に伏せる若い女性介護職員の様子。業務過多や人手不足による疲労蓄積、夜勤負担、介護職のメンタルヘルス不調リスクを示すイメージ。

現場では、食事介助や見守りが重なる時間帯に服薬介助まで重なることがあります。

まずは報告・確認・手順の見直しに戻ることが大切です。

誤薬は複数回の確認に戻すことが大切です

誤薬は、薬の内容や量によっては生命に重大な危機を及ぼすことがあり、ヒューマンエラーが起こりやすい事故でもあります。そのため、薬を扱う際は複数回のチェックを習慣にすることが重要です。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf誤薬は、薬の内容や量によっては生命に重大な危機を及ぼすことになり、決して起こってはならない事故です。しかし、「ついうっかり」「思い込み」などのヒューマンエラーが最もおこりやすい事故でもあります。そのため、薬を扱う際には複数回のチェックを行うことを習慣化することが重要です。

忙しさを注意不足だけで終わらせないことが必要です

誤薬には、食事時間のあわただしさや確認不足、チーム内での統一不足が関わるとされています。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf誤薬がおこる要因として、薬に対する意識が低いこと、食事時間はいくつかのケアが重なりあわただしい状況があること、確認不足、薬に関するシステムがチーム内で統一されていないなどがあげられます。

報告は改善につなげるために行います

事故やヒヤリ・ハットは、報告して分析し、改善策を周知する体制が必要です。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告され、その分析を通した改善策を、従業者に周知徹底する体制を整備すること。また、実際には事故に至らなかったヒヤリ・ハット事例も、事故予防のための貴重な情報です。

手順が合わないときは見直しが必要です

ヒヤリ・ハットや事故報告があった場合は、手順に問題や不足がないかを検証します。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdfヒヤリ・ハットや事故報告があった場合には、その発生の原因として、ケアの手順に問題はなかったか、手順書に不足がないかを検証しましょう。

複数回の確認、報告、分析、手順の見直しへ戻すことが大切です。

介護の誤薬とヒヤリ・ハットでよくある事例

介護施設の事務スペースでノートパソコンに向かい、腕を組みながら静かに考え込む若い女性介護職員の様子。介護業務の課題やケア内容の見直しについて思案しているイメージ。

現場では、忙しい時間帯に服薬介助が重なると、確認の順番や声かけに迷いやすいです。

まずは確認と報告に戻ることが大切です。

食事時間にケアが重なり、服薬確認が薄くなる事例

食事時間はいくつかのケアが重なり、あわただしい状況があります。確認不足に注意することが大切です。

この表は、この事例の状況と見方を整理したものです。

項目	内容
状況	食事時間はいくつかのケアが重なり、あわただしい状況になりやすいです。
困りごと	その中で服薬介助を行うと、確認不足が重なりやすくなります。現場では、急ぐ流れのまま進めてしまうか迷いやすいです。
よくある誤解	確認不足だけを切り離して見てしまうことです。
押さえるべき視点	誤薬の要因は、あわただしい状況、確認不足、薬に関するシステムの統一不足など、重なって見ていくことが大切です。

各項目を分けて見ると、何が重なっていたのかを整理しやすいです。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf誤薬がおこる要因として、薬に対する意識が低いこと、食事時間はいくつかのケアが重なりあわただしい状況があること、確認不足、薬に関するシステムがチーム内で統一されていないなどがあげられます。

薬の扱いがチームで統一されず、確認がぶれる事例

薬に関するシステムがチーム内で統一されていないことが、誤薬の要因として挙げられています。

この表は、この事例の項目ごとの整理に使えます。

項目	内容
状況	薬に関するシステムがチーム内で統一されていない場面です。
困りごと	確認の仕方がそろわないままだと、誤薬の要因が残りやすいです。現場では、前の勤務者の流れのまま進めるか迷いやすいです。
よくある誤解	個人ごとのやり方の違いがあっても補えると見てしまうことです。
押さえるべき視点	チーム内で統一されていないこと自体が要因として示されているため、そろえることを外せません。

統一されていないこと自体が、表でも見分けやすくなります。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf誤薬がおこる要因として、薬に対する意識が低いこと、食事時間はいくつかのケアが重なりあわただしい状況があること、確認不足、薬に関するシステムがチーム内で統一されていないなどがあげられます。

ヒヤリ・ハットが流され、改善の材料にならない事例

実際には事故に至らなかったヒヤリ・ハット事例も、事故予防のための貴重な情報です。

この表は、この事例で起こりやすい迷いと見方を整理したものです。

項目	内容
状況	実際には事故に至らなかったヒヤリ・ハット事例が起きる場面です。
困りごと	事故にならなかったことで、扱いが軽くなりやすいです。現場では、ここで止めたのだから十分ではないかと迷いやすいです。
よくある誤解	事故に至らなかった事例は、取り上げなくてもよいと見てしまうことです。
押さえるべき視点	ヒヤリ・ハット事例も、事故予防のための貴重な情報として扱うことが必要です。

項目を並べると、止められた事例をどう扱うかが見やすくなります。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdfまた、実際には事故に至らなかったヒヤリ・ハット事例も、事故予防のための貴重な情報です。

手順書どおりに回らず、現場だけで抱え込む事例

ヒヤリ・ハットや事故報告があった場合には、手順に問題はなかったか、手順書に不足はないかを検証します。

この表は、この事例で確認したい項目を整理したものです。

項目	内容
状況	ヒヤリ・ハットや事故報告があり、手順どおりに回らなかった場面です。
困りごと	現場の流れと手順がずれたままだと、同じ迷いが残りやすいです。現場では、守れなかった自分だけを振り返る形になりやすいです。
よくある誤解	職員側がもっと合わせればよいと見てしまうことです。
押さえるべき視点	手順に問題はなかったか、手順書に不足はないかを検証することが求められます。

手順と現場の流れのずれが、表で整理しやすくなります。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdfヒヤリ・ハットや事故報告があった場合には、その発生の原因として、ケアの手順に問題はなかったか、手順書に不足がないかを検証しましょう。

あわただしさ、統一不足、ヒヤリ・ハット、手順のずれを整理して見ることが大切です。

介護の誤薬はなぜ起きるのか？理想と現実のズレから見る理由

介護施設の廊下で腕を組み、困った表情を浮かべる若い女性の介護職員。人手不足や仕事の悩みに直面する介護士のイメージ

現場では、食事時間はいくつかのケアが重なり、あわただしい状況があります。

まずは確認、統一、見直しに戻ることが大切です。

決して起こってはならないのに、ヒューマンエラーが起きやすいからです

薬を扱う際には複数回のチェックを行うことを習慣化することが重要です。

この表は、この理由の理想と現実を整理したものです。

項目	内容
なぜ起きるのか	誤薬は、「ついうっかり」「思い込み」などのヒューマンエラーが最もおこりやすい事故だからです。
建前（理想）	誤薬は、決して起こってはならない事故です。
現実（現場）	薬を扱う場面では、ヒューマンエラーが起こりやすいです。現場では、慣れている流れのまま進めるか迷いやすいです。
そのズレが生む問題	起こってはならない事故でありながら、ヒューマンエラーが起こりやすい点を押さえる必要があります。
押さえるべき視点	薬を扱う際には、複数回のチェックを習慣化することが重要です。

表にすると、起こってはならない事故と起こりやすさのずれが見やすいです。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf誤薬は、薬の内容や量によっては生命に重大な危機を及ぼすことになり、決して起こってはならない事故です。しかし、「ついうっかり」「思い込み」などのヒューマンエラーが最もおこりやすい事故でもあります。そのため、薬を扱う際には複数回のチェックを行うことを習慣化することが重要です。

食事時間にいくつものケアが重なり、あわただしくなりやすいからです

食事時間はいくつかのケアが重なりあわただしい状況があることが要因として挙げられています。

この表は、この理由で見落としやすい条件の重なりを整理したものです。

項目	内容
なぜ起きるのか	食事時間はいくつかのケアが重なり、あわただしい状況があるからです。
建前（理想）	服薬介助は、落ち着いて確認しながら行いたい場面です。
現実（現場）	食事時間は、確認不足が起こりやすい条件が重なります。現場では、その場を止めるか進めるかで迷いやすいです。
そのズレが生む問題	確認不足が誤薬の要因として残りやすくなります。
押さえるべき視点	あわただしい状況と確認不足を、切り離さずに見ていくことが大切です。

あわただしさと確認不足を一緒に見やすくなります。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf誤薬がおこる要因として、薬に対する意識が低いこと、食事時間はいくつかのケアが重なりあわただしい状況があること、確認不足、薬に関するシステムがチーム内で統一されていないなどがあげられます。

薬に関するシステムがチーム内で統一されていないからです

薬に関するシステムがチーム内で統一されていないことが、誤薬の要因として挙げられています。

この表は、この理由のずれを項目ごとに整理したものです。

項目	内容
なぜ起きるのか	薬に関するシステムがチーム内で統一されていないことが、誤薬の要因として挙げられているからです。
建前（理想）	薬の扱い方や確認の仕方は、そろっている状態が望ましいです。
現実（現場）	統一されていないまま業務が進むことがあります。現場では、前の勤務者の流れに合わせるか迷いやすいです。
そのズレが生む問題	確認不足と重なって、誤薬の要因が残りやすくなります。
押さえるべき視点	チーム内で統一されていないこと自体を、要因として見直すことが必要です。

統一されているかどうかが、表で整理しやすくなります。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf誤薬がおこる要因として、薬に対する意識が低いこと、食事時間はいくつかのケアが重なりあわただしい状況があること、確認不足、薬に関するシステムがチーム内で統一されていないなどがあげられます。

手順書が実態や現場の環境に合わないままになりやすいからです

内容を固定化せず、実態や最新のケアの知見、技術にあわせて見直しを続けることが重要です。

この表は、この理由の理想と現実の違いを整理したものです。

項目	内容
なぜ起きるのか	手順書の内容が、施設や利用者の実態、現場の環境に即した実行可能な内容になっていないことがあるからです。
建前（理想）	手順書は、職員全員が守りやすく、現場で役に立つものでありたいです。
現実（現場）	実践されていない場合や、不都合な場面がある場合には見直しが必要になります。現場では、やりにくさをそのままにするか迷いやすいです。
そのズレが生む問題	手順に沿って行えない場面や、手順書の不足が残りやすくなります。
押さえるべき視点	内容を固定化せず、実態や知見、技術にあわせて見直しを続けることが重要です。

手順書と現場の環境のずれを見やすく整理できます。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf業務手順書に定めるケアの手順や方法が現場で実践されていない場合や、手順に沿って行ったケアが利用者や職員にとって不都合な場面があるには、業務手順書の見直しが必要です。業務手順書の改定のための手続きや責任者を明確化し、継続的に見直しを行います。ヒヤリ・ハットや事故報告があった場合には、手順書の内容に不足や改善を必要とする点がないかどうか検証しましょう。さらに現場で使いやすく、役に立つものにするためには、内容を固定化せず、絶えず実態や最新のケアの知見、技術にあわせて見直しを続けることが重要です。・手順書が施設や利用者の実態、現場の環境に即した実行可能な内容になっているかを常に確認する・記載内容が正しく遵守されているかどうかをチェックする・手順書の実践においてやりにくさを感じた場面や、実行できない場面があった場合には、その都度、報告・提案をするか、記録しておく・事故やヒヤリ・ハットの報告があった場合には、その発生の原因として、ケアの手順に問題はなかったか、手順書に不足がないかを検証する

個別の出来事だけを見ていると、施設の特性やリスクが見えにくいからです

情報を集約することで、個別事例だけ見ていただけでは分からない施設の特性やリスクが見えてきます。

この表は、この理由で必要になる見方を整理したものです。

項目	内容
なぜ起きるのか	個別事例だけ見ていては、施設の特性やリスクが見えにくいからです。
建前（理想）	一つひとつの出来事を見れば十分だと考えやすいです。
現実（現場）	施設内のリスク情報を集約する仕組みが必要です。現場では、小さな気づきを出すか迷いやすいです。
そのズレが生む問題	同様の事故が再発する可能性が残りやすくなります。
押さえるべき視点	事故報告やヒヤリ・ハット報告などの情報を集約し、組織として分析することが大切です。

表にすると、個別事例だけでは見えにくい点が整理しやすいです。

出典元の要点（要約）

株式会社三菱総合研究所特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドラインhttps://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdfエラーを防止するのは組織の責任です。事故の原因が施設面や職員の側にある場合は、同様の事故が再発する可能性があるため、組織として施設改修やケア手順の見直しなどの対策を講じる必要があります。この場合、前述の PDCA サイクルが有効です。施設内のリスク情報を収集する仕組みとして、介護事故報告、ヒヤリ・ハット報告、職員からの業務提案、利用者・家族からの意見・クレームの受け付けといったものが代表的です。情報を集約することで、個別事例だけ見ていただけでは分からない施設の特性やリスクが見えてきます。組織的な介護事故予防の取組を推進するためには、施設が抱えるリスクに関する情報を一元的に集約して分析する必要があります。

ヒューマンエラー、あわただしさ、統一不足、手順のずれ、情報集約を分けて見ることが大切です。

介護の誤薬とヒヤリ・ハットに関するFAQ

現場では、誤薬やヒヤリ・ハットが起きたあとの対応で迷うことがあります。

Q ヒヤリ・ハットで止められた場合も、報告したほうがよいですか？: A
はい。実際には事故に至らなかったヒヤリ・ハット事例も、事故予防のための貴重な情報とされています。現場では、「止められたのだから十分ではないか」と迷いやすいですが、報告の対象として扱う視点が大切です。
出典元の要点（要約）
株式会社三菱総合研究所
特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン
https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf
また、実際には事故に至らなかったヒヤリ・ハット事例も、事故予防のための貴重な情報です。

Q 事故やヒヤリ・ハットの報告は、何のために行うのですか？: A
当該事実を報告し、その分析を通した改善策を従業者に周知徹底するためです。現場では、提出して終わりの書類のように感じて手が止まりやすいですが、改善につなげる前提で扱うことが必要です。
出典元の要点（要約）
株式会社三菱総合研究所
特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン
https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf
事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告され、その分析を通した改善策を、従業者に周知徹底する体制を整備すること。

Q
手順書どおりに回らなかったときは、職員側だけを振り返ればよいですか？: A
いいえ。ヒヤリ・ハットや事故報告があった場合には、その発生の原因として、ケアの手順に問題はなかったか、手順書に不足がないかを検証するとされています。現場では、守れなかった自分だけを振り返りやすいです。
出典元の要点（要約）
株式会社三菱総合研究所
特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン
https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf
ヒヤリ・ハットや事故報告があった場合には、その発生の原因として、ケアの手順に問題はなかったか、手順書に不足がないかを検証しましょう。

Q
誤薬予防で、まず徹底したい基本は何ですか？: A
まず、配薬ボックスから薬を取り出すとき、利用者のそばにいったとき、薬袋をあけて口に入れる前の最低3回、その薬が本人のものであるか確認する基本事項を職員全員で徹底するとされています。現場では、一回で済ませたくなる迷いが出やすいです。
出典元の要点（要約）
株式会社三菱総合研究所
特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン
https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf
これらを解決するためには、まず「配薬ボックスから薬を取り出すとき」、「利用者のそばにいったとき」、「薬袋をあけて口に入れる前」の最低 3 回はその薬が本人のものであるか確認する」といった基本事項を職員全員で徹底します。

Q 誤薬が起きたとき、個人だけの問題として考えるべきですか？: A
個人だけの問題として終わらせるのではなく、施設として対策を講じる必要があるとされています。現場では、自分だけが背負うべきではないかと感じやすいですが、事故の原因が施設面や職員の側にある場合は、組織として見直す視点が外せません。
出典元の要点（要約）
株式会社三菱総合研究所
特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン
https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf
エラーを防止するのは組織の責任です。事故の原因が施設面や職員の側にある場合は、同様の事故が再発する可能性があるため、組織として施設改修やケア手順の見直しなどの対策を講じる必要があります。

ヒヤリ・ハットの報告、改善への活用、手順書の見直し、複数回確認、組織で見る視点を押さえることが大切です。