事故が起きるたびに書く報告書が、いつの間にか「反省文」のようになっていませんか。丁寧に関わりたいのに、現場は人手不足に追われ、見守りも限界があります。
結局「注意します」と書くしかない現実に、介護士は徒労感を抱いています。無理に完璧を目指さず、個人を責めない「仕組み」の視点だけ押さえてみませんか。
この記事を読むと分かること
- 報告書が反省文にならないコツ
- 根拠のある再発防止策の立て方
- 個人を責めないＳＨＥＬＬ分析
- 現場の負担を減らす環境作り
- チームで安全を守る仕組みの例
一つでも当てはまったら、この記事が役に立ちます
個人の責任にしないことが、現場の安全を守る近道です
現場では、「忙しい時間帯に目を離してしまった自分が悪い」と自分を責めたり、「これ以上どう注意すればいいのか」と行き詰まったりする声が絶えません。理想のケアを行いたいという思いがあっても、実際の人員配置では24時間つきっきりで見守ることは物理的に不可能です。結果として、報告書が「次は気をつけます」という形ばかりの反省文になってしまうのが、多くの介護士が抱えるリアルな葛藤です。
「注意不足」で終わらせない仕組み作り
事故が起きたとき、その原因を個人の不注意やスキルの問題だけに求めてしまうと、本質的な解決には至りません。大切なのは、特定の職員を責めることではなく、なぜその状況が起きたのかという背景要因を組織全体で共有することです。事故報告を「責めるための道具」から「ケアを良くするためのツール」へと捉え直すことが、結果として職員の心理的負担を減らすことにつながります。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
事故報告書を、特定の職員の責任追及（誰が悪かったか）のために用いるのではなく、組織として原因を分析し、再発防止やケアの質の向上のために活用することが重要です。
厚生労働省
介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
介護現場における事故防止は、職員個人の注意義務の徹底だけでは限界があり、組織全体として、事故が発生しにくい環境や仕組みを整える「組織としての安全管理」が不可欠です。
多角的な視点を持つためのＳＨＥＬＬ分析
個人の精神論に頼らない具体的な対策を立てるためには、ＳＨＥＬＬ分析という視点が役に立ちます。これは、以下の4つの要素から事故の背景を整理する手法です。
- Ｓ（Software）：マニュアルや手順、勤務形態に無理はなかったか
- Ｈ（Hardware）：車いすやベッド、福祉用具などの設備に不備はなかったか
- Ｅ（Environment）：照明の明るさや通路の幅、床の滑りやすさなどの環境面
- Ｌ（Liveware）：本人の体調変化や、職員同士の連携不足などの人間関係
このように要因を分解することで、「注意する」以外の現実的な対策が見えてきます。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
事故分析のフレームワークとして、SHELL分析（Software：手順、Hardware：設備、Environment：環境、Liveware：当事者、他者）を用いることで、個人の不注意といった単一の原因に留まらず、多角的に背景要因を特定し、実効性のある対策を立てることができます。
事故報告は、利用者の尊厳を守り、チームでより良いケアを作るための大切なステップです。個人の注意には限界があることを認め、ＳＨＥＬＬ分析などを活用して組織全体で仕組みを整えることが、利用者だけでなく介護士自身の安心にもつながります。
現場で繰り返される「注意不足」のジレンマ
現場では、「もっと注意していれば防げたのではないか」と後悔したり、多忙な中で「一瞬も目を離さないことは物理的に無理だ」と葛藤したりする声が絶えません。人員配置に限界がある中で、個人の努力や意識の高さだけで事故を防ごうとすることには限界があります。現場でよく起こる事例を通して、特定の誰かを責めるのではなく、「仕組み」で解決するための視点を探ってみましょう。
事例1：夕食準備中の「魔の時間帯」に起きた転倒
- 状況：
- 職員が夕食の盛り付けや配膳に追われ、フロアに職員が手薄になった隙に、利用者が立ち上がり転倒。
- 困りごと：
- 誰かがそばにいるべきだと分かっていても、実際の人員配置では物理的に目が届かない。
- よくある誤解：
- 職員の意識が低く、目を離したことが直接の過失であるという個人への責任追及。
- 押さえるべき視点：
- 利用者の行動パターンを分析し、注意が必要な方の座席配置や通路幅を調整するといった「環境」や「手順」の改善。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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食事準備時の職員の稼働ひっ迫により見守りが不足し、利用者が転倒した事例では、利用者の行動パターンを分析して時間帯ごとに注意すべき利用者を抽出し、重点的に見守りを行う対策が取られました。また、注意すべき利用者は通路幅が広い位置に座ってもらい、動線を確保する環境調整も実施されました。
事例2：薬の変更後に起きた「原因不明」の夜間転落
- 状況：
- 降圧剤や睡眠薬の種類が変わった初日の夜間。巡回間にベッドの横で倒れているのを発見。
- 困りごと：
- 目撃者がいないため原因が特定できず、報告書が「巡回不足」として処理されてしまう。
- よくある誤解：
- もっと頻繁に巡回して様子を見るべきだったという、職員の精神論に頼る対策。
- 押さえるべき視点：
- 薬の副作用によるリスクを予測し、変更後数日間は重点的に巡回するルールを作るなどの「仕組み」の構築。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
事故発生日に降圧剤の変更があり、本人が転落時のことを覚えていないことから、起き上がり時に起立性低血圧などの副作用や、せん妄が生じて転落した可能性が考えられました。再発防止策として、薬の追加や変更後3日間は夜間の定期巡回の回数を4回から6回とするようにルール化しました。
事例3：夜間に一人でトイレに行こうとした際の転落
- 状況：
- 夜中に一人でトイレに行こうとして、ベッドから降りる際にバランスを崩して尻もちをつく。
- 困りごと：
- 本人の自立した動きを支えたいが、一人の歩行は危険で、怪我をさせてしまうのが怖い。
- よくある誤解：
- センサーマットを増やして立ち上がりを監視し、とにかく動かせないようにして事故をゼロにする。
- 押さえるべき視点：
- リハビリ職と連携して身体の向きから原因を推測し、低床ベッドの導入などで怪我のリスクを最小化する環境整備。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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事故の発見の場面を見ることができない場合は、リハビリテーション専門職と連携して、推測を基に原因分析を行うことが有効です。転落時の衝撃を減らすため、高さ調整ができるベッドに入れ替え、利用者がベッド上で過ごす場合は低床化することをルール化した事例もあります。
これらの事例は、個人の注意だけでは防げない背景があります。ＳＨＥＬＬ分析の視点で要因を整理し、現場で無理なく続けられる「仕組みの改善」につなげることが、職員と利用者の安全を守る第一歩となります。
なぜ事故報告書は「注意不足」で止まってしまうのか
現場では、「忙しい中でこれ以上何をすればいいのか分からない」「同じような事故が続いて申し訳ないけれど、人員的に限界だ」といった声がよく聞かれます。建前では「事故ゼロ」が求められますが、実際には見守りに割ける時間には限りがあります。そのため、とりあえず「注意します」と書くことが、職員を守るための精一杯の防衛手段になってしまっているのが現実です。
「防げる事故」と「防げない事故」の仕分けができていない
事故をすべて「個人の注意」の問題として片付けてしまうと、施設が本来取り組むべき「対策を取り得る事故」と、加齢や身体機能の低下により「防ぐことが難しい事故」の区別が曖昧になります 。特に転倒に関しては、予防策の有無に関わらず一定の頻度で発生するものと考えられており、すべてが過失（施設の落ち度）によるものではありません 。原因を注意力の問題に集約してしまうと、本人の尊厳を支えながらリスクを管理するという本質的なケアの検討が遠のいてしまいます 。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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事故には、「対策を取り得る事故」と「防ぐことが難しい事故」があります。適切なリスク評価とアセスメントに基づいて両者を仕分けした上で、「対策を取り得る事故」は起こさない、という視点に立って事故の未然防止と再発防止に取り組みましょう。
厚生労働省
介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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「介護施設内での転倒に関するステートメント」では、転倒すべてが過失による事故ではないこと、ケアやリハビリテーションは原則として継続すること、転倒についてあらかじめ入所者・家族の理解を得ること、転倒予防策と発生時対策を講じ、その定期的な見直しを図ることが宣言されています。
客観的な分析手法（ＲＣＡ）が浸透していない
具体的な解決策が出ない大きな理由は、事故を多角的に捉える根本原因分析（RCA：根本的な原因を突き止める手法）の視点が不足していることにあります。ＳＨＥＬＬ分析のようなフレームワークがないと、どうしても当事者の動きばかりに目が向き、精神論的な対策に陥りがちです。例えば、ベッドからの転落に対して「観察を頻回に行う」といった対策は、限られた人員の中では実効性が低く、解決にはつながりません 。仕組みを客観的に分析することで初めて、環境や手順の不備といった真の原因が見えてきます 。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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RCA（根本原因分析）を行うための手法として、介護現場では「なぜなぜ分析」と「SHELL分析」が有効だと考えられています。「なぜなぜ分析」は発生した事案に対して「なぜ?」を繰り返して根本原因までたどり着く手法です。「SHELL分析」は、Software（手順書等）、Hardware（設備等）、Environment（環境）、Liveware（当事者・他者）の観点から根本原因を探るフレームワークです。
厚生労働省
介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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妥当性の高い再発防止策を実施するためには、根本的な原因を理解し解決することが求められます。例えば、ベッドからの転落事例に対して、「観察を頻回を行う」といった解決策では、転落の不安は変わらず、人員に限りがある中での実効性も低いと考えられます。
報告が「責任追及」の道具になっている背景
現場に「誰がミスをしたか」を問う空気が強いと、職員は自己防衛のために具体的な事実を書きづらくなります 。事故報告の本来の目的は「ケアの改善」であり、職員個人を責めることではありません。管理者が「報告したこと自体」を正当に評価し、再発防止策を組織全体で検討する文化がなければ、形だけの反省文から抜け出すことは困難です。分析結果を現場にフィードバックし、安全なケアへの意識を共有する仕組みこそが、同様の事故を防ぐ力になります 。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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ヒヤリ・ハット/事故報告の目的は、職員の責任追及ではなく利用者に対するケアの改善であり、報告を活性化するための工夫が重要です。報告内容の分析や再発防止策の検討を、現場にしっかりフィードバックする仕組みをつくりましょう。
厚生労働省
介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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報告を奨励し、報告したこと自体を評価すること、さらには実際にケアの改善や利用者の安全向上に役立ったことを職員が実感できると、報告に対する意欲も高まります。事故の原因分析や再発防止策の検討は、事故発見者や当事者だけでなく、施設管理者や委員会メンバーを中心に、組織全体で行いましょう。
報告が精神論で終わる背景には、分析手法の不足と「責任追及」を恐れる文化があります。個人の不注意に集約せず、ＳＨＥＬＬ分析等で仕組みを客観的に捉えることが、職員の負担を減らしケアの向上に繋がります。
介護事故対策の「よくある疑問」にお答えします
事故報告書を「反省文」にしないと言われても、具体的にどう変えていけばいいのか、家族にどう説明すればいいのか、迷うことも多いですよね。現場の介護士さんが直面しやすい不安や疑問について、ガイドラインの考え方をもとに整理しました。
- Q報告書に「不注意」以外に何を書けばいいのか分かりません。
- A
特定の個人の動きだけを見るのではなく、ＳＨＥＬＬ分析の4つの視点（手順・設備・環境・当事者間）で状況を振り返ってみてください。例えば、「マニュアルの手順に無理はなかったか（Software）」「福祉用具の配置は適切だったか（Hardware）」といった視点を持つことで、個人の責任に帰さない具体的な改善案が見つかりやすくなります。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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事故分析のフレームワークとして、SHELL分析（Software：手順、Hardware：設備、Environment：環境、Liveware：当事者、他者）を用いることで、個人の不注意といった単一の原因に留まらず、多角的に背景要因を特定し、実効性のある対策を立てることができます。
- Q忙しくて、すべてのヒヤリハットに対して詳細な分析（ＲＣＡ）をする余裕がありません。
- A
すべての事例に対して時間をかけた根本原因分析（RCA）を行う必要はありません。「繰り返し発生している事案」や、「重大事故につながりかねない影響度の高い事案」に絞って実施することが推奨されています。まずは優先順位をつけ、無理のない範囲で取り組むことが、継続的な対策への近道です。
出典元の要点（要約）
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RCAは必ずしもすべてのヒヤリ・ハット/事故事案に対して実施する必要はありません。「繰り返し発生しているような発生頻度の高い事案」や「重大事故につながりかねない影響度の高い事案」に対して実施するようにしましょう。
- Q家族から「目を離さないでほしい」と言われた場合、どう対応すればよいでしょうか。
- A
施設は生活の場であり、過度な見守りや行動制限は本人の自立を妨げる（身体的拘束等に該当する可能性がある）ことを誠実に伝えましょう。「転倒すべてが過失（施設の落ち度）ではない」という専門的なステートメントに基づき、生活の質を守りつつ、リスクを最小限にするための具体的な対策（環境調整など）を説明し、理解と納得を得る努力が求められます。
出典元の要点（要約）
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https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
「介護施設内での転倒に関するステートメント」では、転倒すべてが過失による事故ではないこと、ケアやリハビリテーションは原則として継続すること、転倒についてあらかじめ入所者・家族の理解を得ること、転倒予防策と発生時対策を講じ、その定期的な見直しを図ることが宣言されています。
- Q仕組みを変えても、やはり職員個人のスキルに原因がある場合はどうすればいいですか？
- A
要因分析の結果、原因が特定の職員個人にあると判断される場合には、その職員へのスキルチェックや再教育という形で個別にアセスメントを行います。ただし、その場合でも「なぜそのスキル不足が起きたのか（教育体制の問題など）」といった組織的な視点を併せ持つことが、チーム全体の再発防止につながります。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
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根本原因を探る手法の結果は、概ね「利用者本人の要因」、「環境面の要因」、「職員全員に共通の要因」、「職員個人の要因」に大別されます。利用者本人にあるときはアセスメント実施やケア内容見直し、環境面にあるときは家具配置の変更、職員全員に共通するときは業務手順書の見直しや研修の実施、職員個人にあるときはスキルチェックや再教育等が再発防止策の例として挙げられます。
事故報告は、決してあなた自身を責めるためのものではありません。むしろ、一人で責任を抱え込まずに済むよう、チームで「安全な仕組み」を分かち合うための大切な対話です。日々の多忙な業務の中、すべての理想を叶えるのは難しいかもしれませんが、まずは一つ、解決できそうな「仕組み」のヒントが見つかれば、それは大きな一歩です。あなた自身の安心が、利用者様の安心へとつながっていくはずです。
まとめ：事故報告書を「ケアの改善」につなげるために
事故報告書に「今後は注意します」と書くことは、一見誠実に見えますが、根本的な解決にはつながりません。今回の記事で紹介したガイドラインの視点を振り返り、個人の精神論に頼らない事故予防のあり方を再整理しましょう。
- 報告の目的を捉え直す：
- 事故報告の目的は職員の責任追及ではなく、原因分析や再発防止策の検討を通じて利用者のケアの向上につなげることです 。報告を奨励し、それが実際にケアの改善に役立ったと実感できることが重要です 。
- ＳＨＥＬＬ分析を活用する：
- 個人の不注意といった単一の原因に留まらず、Software（手順）、Hardware（設備）、Environment（環境）、Liveware（当事者・他者）の観点から根本原因を探るフレームワークを活用しましょう 。多角的に背景要因を特定することで、実効性のある対策が立てられます 。
- 事故を正しく仕分ける：
- 適切なリスク評価とアセスメントに基づき、「対策を取り得る事故」と「防ぐことが難しい事故」を仕分けしましょう 。施設に過失のある事故は、やるべきことをきちんとやれば防げる可能性が高まります 。
- 尊厳と安全の両立を目指す：
- 介護の基本理念は、尊厳の保持を基本に据えた自立支援と自己決定の尊重です 。事故を防ぐために日常の行動を制限しすぎることは、高齢者の自立を支えることにつながりません 。
すべてを一気に変えるのは難しいかもしれません。まずは明日、一つだけでいいので「職員個人の動き」以外の部分に、事故の要因（例えば、通路の広さや家具の配置などの環境要因）が隠れていないか探してみてください。その小さな気づきをチームで共有し、フィードバックを行うことが、介護士自身の安心と、利用者様の安全を守る確かな一歩になります 。
最後までご覧いただきありがとうございます。この記事がお役に立てれば幸いです。
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更新履歴
- 2026年1月4日：新規投稿
