配薬の時間、呼び出しや介助が重なり、飲んだか不明が残る。誤薬を避けたいのに、確認が追いつかず、声かけも記録も急ぎ足になる。
理想は落ち着いて一人ずつ確認。でも現実は並行作業。この記事ではヒヤリハットを整理し、忙しさの中でも見直せるポイントだけを押さえる。
この記事を読むと分かること
- ヒヤリ整理の軸
- 報告の目的
- 記録の見直し点
- 原因の分け方
- 再発防止の考え
一つでも当てはまったら、この記事が役に立ちます
結論：服薬ヒヤリ・ハットは「工程で分ける」と整理しやすい
現場では配薬が他業務と並行になりやすく、飲んだか分からない・記録と実態のズレが起きても、どう扱うべきか迷いが残りがちです。責める方向に話が寄ると報告が止まり、同じ不安が積み上がります。
だからこそ、工程で分ける・目的を揃える・中断を減らすの3点に絞って整理すると、現場で回しやすくなります。
配薬準備と配薬時で分けて整理する
服薬のヒヤリ・ハットは、まず配薬準備と配薬時に切り分けると、対策の置き場が明確になります。出来事を「どの工程で起きたか」に寄せるだけでも、報告の粒度が揃いやすくなります。
| 整理の軸 | 見える化の視点 |
|---|---|
| 配薬準備 | 中断・置き場所・確認の手順 |
| 配薬時 | 本人確認・見守り・服薬確認 |
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
誤薬・与薬漏れを防ぐためには、「薬を配薬トレーに用意する段階（配薬準備）」と「利用者に配薬し、飲ませる段階（配薬時）」でそれぞれ対策を講じるようにしましょう。業務中断をしない環境整備や、印字された名前を他のスタッフに聞こえるように読み上げるなど、多段階での確認を行うことが重要です。
飲み込んだかどうかまでを「確認の範囲」に含める
「配った」「声かけした」だけで終えると、現場では与薬漏れの不安が残ります。確認の範囲をマニュアルとして揃えることで、記録の意味がブレにくくなります。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
配薬準備や服薬介助の業務については、作業を中断することがミスの原因になるため、業務中断をしない環境整備を行いましょう。また適切に配薬を行えても、服薬されていなければ与薬漏れとなるため、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルに定め、徹底することも大切です。
報告の目的を責任追及ではなくケアの改善に揃える
ヒヤリ・ハットを「個人のミス」として扱うと、報告が減り、整理が進みません。目的をケアの改善に置くことで、必要な事実が集まりやすくなります。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
事故報告の目的は、職員の責任追及ではなく、原因分析や再発防止策の検討を通じて利用者のケアの向上につなげることです。そのためには、客観的で正確な事実の記述が重要である、ということを職員に十分に理解してもらう必要があり、報告を避けるようなことになってはいけません。
服薬のヒヤリ・ハットは工程で分けると整理しやすく、確認の範囲と報告の目的を揃えると、記録と実態のズレが減りやすくなります。
よくある事例：服薬ヒヤリ・ハットが「整理しにくくなる」パターン
現場では、人手や同時対応の制約の中で、配薬が「流れ作業」になりやすいです。結果として、起きた出来事が「一言でまとめられない」まま終わり、再発防止に繋がりにくくなります。
並行作業で誤薬が起きた
- 状況：
- 下膳や他利用者対応と同時に配薬
- 困りごと：
- 確認が飛び、誤薬に繋がる
- よくある誤解：
- 「忙しいから仕方ない」で終える
- 押さえる視点：
- 服薬は専任と専念を基本にする
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
食事の下膳や他の利用者対応と並行して配薬を行ったことにより誤薬が発生した事例があります。再発防止策として、服薬業務は専任で担当する看護職員を決め、服薬業務中は他の業務を行わないというルールを作り、配薬と服薬確認を同時に行う手順をマニュアル化して徹底しました。
配薬済みの薬から目を離す間に取り違えた
- 状況：
- 配薬を準備した後、別対応に呼ばれる
- 困りごと：
- 置き場・管理が曖昧になりやすい
- よくある誤解：
- 「名前確認してたから大丈夫」
- 押さえる視点：
- 薬から目を離す状況を作らない
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
配薬袋に印字された名前と利用者の顔を確認してから服薬してもらうようにしていましたが、当該職員が他の利用者の対応をしている間に、配薬済みの薬から目を離してしまい、利用者が誤った薬を飲んでしまう事故が発生しました。
引き継ぎのタイミングで担当者が曖昧になった
- 状況：
- 夜勤⇄日勤の入れ替わりで流れが切れる
- 困りごと：
- 誰が「最後まで」確認するかが不明確
- よくある誤解：
- 「誰かが見ているはず」
- 押さえる視点：
- 服薬業務の担当と引継ぎを明確にする
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
誤薬事故の原因分析の一つとして、職員が夜勤と日勤で入れ替わるタイミングで、服薬業務の担当者が決められておらず、引継ぎもきちんとされていなかったことが挙げられました。これにより服薬業務の専任職員が決められておらず、ヒューマンエラーが発生しやすい状況でした。
服薬ヒヤリ・ハットは、並行作業・目を離す・担当不明で整理が崩れやすいです。事例は「工程」と「担当」で切ると、再発防止の置き場が見えます。
理由：服薬ヒヤリ・ハットが増えるとき、現場で起きていること
現場では、建前としてダブルチェックや手順は理解していても、実際は呼ばれたり中断したりで「確認の線」が途切れがちです。個人の注意力だけに寄せると、同じ形で繰り返します。
ヒューマンエラーを前提にした「基本」を持てていない
服薬は、うまくいっている時ほど「いつもの流れ」で進みます。だからこそ、多段階での確認や専念を基本に置き、起きにくい形に寄せる必要があります。
出典元の要点（要約）
厚生労働省 老健局介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
誤薬や与薬漏れは生命に直結する重大事故に繋がるため、ヒューマンエラーを防ぐ対策が重要である。多段階での確認や服薬業務への専念を基本とし、エラーが起きにくい業務手順書の作成や環境整備を行う。また、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルで徹底し、与薬漏れを防止する。
業務中断が「いつもの手順」を崩す
服薬は、途中で止まると「どこまでやったか」が曖昧になります。中断が起きる前提で、中断しない環境整備とマニュアルの整合が求められます。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
配薬準備や服薬介助の業務については、作業を中断することがミスの原因になるため、業務中断をしない環境整備を行いましょう。また適切に配薬を行えても、服薬されていなければ与薬漏れとなるため、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルに定め、徹底することも大切です。
報告が負担だと、整理の材料が集まらない
ヒヤリ・ハットが集まらないと、現場は「同じ不安」を共有できません。報告を質向上に繋げるために、様式や記入要領の工夫で負担を下げる視点が必要です。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
報告をケアの質向上やその後の事故防止につなげるために、報告様式の整備が重要です。職員に報告の重要性が理解されるよう理念・指針として示すことや、記入要領や記入例を用意する、分類可能な項目をチェックボックス式にするなど、様式を工夫することで職員の報告書作成の負担を減らすことが推奨されます。
服薬ヒヤリ・ハットはヒューマンエラーと中断で増えやすく、報告が負担だと整理が進みません。個人の注意より基本の仕組みに寄せるのが近道です。
FAQ：服薬ヒヤリ・ハットの「整理」と「現場で迷う点」
現場では「これも報告？」「どこまで書く？」「誰が責任？」が混ざりやすく、結果的に整理の手が止まりがちです。ここでは、実務で迷いやすい点を短くまとめます。
- Q事故になる前のヒヤリ・ハットも報告すべきですか？
- A
事故だけでなくヒヤリ・ハットも含めて一元的に収集し、状況を把握できる仕組みが重要とされています。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
発生した事故に限らず、ヒヤリ・ハット事例も同様に施設内で一元的に収集し、管理・分析して、数値データや事例として発生状況を把握する仕組みを整備することが重要です。ヒヤリ・ハット/事故報告の目的は、職員の責任追及ではなく利用者に対するケアの改善であり、報告を活性化するための工夫が重要です。
- Q報告書が負担で、細かく書けません。どう整理すればいいですか？
- A
分類しやすい様式（チェックボックス等）や記入要領の整備で、負担を減らす工夫が推奨されています。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
報告をケアの質向上やその後の事故防止につなげるために、報告様式の整備が重要です。職員に報告の重要性が理解されるよう理念・指針として示すことや、記入要領や記入例を用意する、分類可能な項目をチェックボックス式にするなど、様式を工夫することで職員の報告書作成の負担を減らすことが推奨されます。
- Q「飲んだか分からない」は、どう扱えばいいですか？
- A
服薬されていなければ与薬漏れとなるため、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルに定める重要性が示されています。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
配薬準備や服薬介助の業務については、作業を中断することがミスの原因になるため、業務中断をしない環境整備を行いましょう。また適切に配薬を行えても、服薬されていなければ与薬漏れとなるため、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルに定め、徹底することも大切です。
- Q服薬介助中に呼ばれて中断が起きます。何を優先して整理すべきですか？
- A
作業中断がミスの原因になるため、業務中断をしない環境整備が示されています。また、服薬業務への専念を基本にする考え方があります。
出典元の要点（要約）
厚生労働省 老健局介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
誤薬や与薬漏れは生命に直結する重大事故に繋がるため、ヒューマンエラーを防ぐ対策が重要である。多段階での確認や服薬業務への専念を基本とし、エラーが起きにくい業務手順書の作成や環境整備を行う。また、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルで徹底し、与薬漏れを防止する。
- Q「誰の責任か」で揉めてしまい、報告が進みません。どう位置づければいいですか？
- A
事故報告の目的は責任追及ではなく、原因分析と再発防止を通じたケアの向上とされており、客観的な事実記述の重要性が示されています。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
事故報告の目的は、職員の責任追及ではなく、原因分析や再発防止策の検討を通じて利用者のケアの向上につなげることです。そのためには、客観的で正確な事実の記述が重要である、ということを職員に十分に理解してもらう必要があり、報告を避けるようなことになってはいけません。
FAQは「報告の範囲」「負担の下げ方」「確認の線」「目的」を揃えるための整理です。迷いが減ると、同じ不安をチームで扱いやすくなります。
まとめ：服薬ヒヤリ・ハットを「現場で回る形」にする
ここまでの内容を踏まえると、服薬ヒヤリ・ハットは工程で分けることが整理の起点になります。出来事を配薬準備と配薬時に分け、確認の範囲をマニュアルで揃えると、記録と実態のズレが扱いやすくなります。
一元管理して、改善に使う
ヒヤリ・ハットを集めて分析できる形にすると、現場の「よくある不安」が見えやすくなります。報告の目的をケアの改善に揃えることが前提になります。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
発生した事故に限らず、ヒヤリ・ハット事例も同様に施設内で一元的に収集し、管理・分析して、数値データや事例として発生状況を把握する仕組みを整備することが重要です。ヒヤリ・ハット/事故報告の目的は、職員の責任追及ではなく利用者に対するケアの改善であり、報告を活性化するための工夫が重要です。
報告が回るように負担を下げる
整理を続けるには、報告が止まらない形が必要です。様式や記入要領を工夫して、分類しやすい報告に寄せる視点が示されています。
出典元の要点（要約）
厚生労働省介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf
報告をケアの質向上やその後の事故防止につなげるために、報告様式の整備が重要です。職員に報告の重要性が理解されるよう理念・指針として示すことや、記入要領や記入例を用意する、分類可能な項目をチェックボックス式にするなど、様式を工夫することで職員の報告書作成の負担を減らすことが推奨されます。
最後まで読んでいただきありがとうございます。まずは配薬準備と配薬時で分けて、今日のヒヤリ・ハットを一つだけ整理してみてください。
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更新履歴
- 2026年1月5日：新規投稿
