【介護】ヒヤリ・ハットのノルマ化に疲弊する現場。数より質を重視する安全対策

「ヒヤリ・ハット報告書を書いてください」と言われても、日々の業務に追われて書く時間がないのが現実ではないでしょうか。
報告すれば「なぜ防げなかったのか」と責められ、犯人探しのような空気に疲弊してしまうことも少なくありません。

理想通りにはいかなくても、視点を少し変えるだけで報告の負担は減らせる場合があります。
まずは完璧を目指さず、自分とチームを守るための無理のない一歩から始めてみませんか。

この記事を読むと分かること

• 報告の負担を減らす具体的な工夫
• 犯人探しのないチーム作りの視点
• 事故を防ぐための前向きな共有法
• 自分を守るための報告の考え方

一つでも当てはまったら、この記事が役に立ちます

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結論：報告は「犯人探し」じゃない。現場を守るための現実的な着地点

現場では「報告書を出すと『たるんでいる』と怒られる」「丁寧な書類を作る時間なんて、どこにもない」というのが本音ではないでしょうか。
理想的な安全管理と、目の前の業務量の板挟みになり、報告そのものが「苦痛な義務」になってしまっていると感じられることがあります。

「300件のヒヤリ」は事故予防に役立つ可能性がある

ハインリッヒの法則にある「300件のヒヤリ・ハット」。これは「重大事故の背景に存在する」ものとして知られています。
事故に至る前に気づき、未然に防ぐことにつながる場合があるともいえます。
数を集めることは、事故予防に役立つ場合があります。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

1件の重大事故の背景には、29件の軽微な事故と300件のヒヤリ・ハットが存在するという「ハインリッヒの法則」が知られており、ヒヤリ・ハット事例を収集・分析することは事故予防に有効である。

「個人の不注意」で片付けない

報告された内容を「注意不足」と個人の責任にしないようにしましょう。
責められる恐怖があれば、誰だって報告をためらってしまいます。
個人の責任追及ではなく、組織全体でのシステム改善に目を向けることが、組織的な再発防止策の検討につながる場合があります。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

事故報告は責任追及のためではなく、事故原因を分析し組織的に再発防止策を講じるためのものである。報告様式はチェック式にするなど、職員の負担にならず、かつ統計的に処理しやすいものとする工夫が求められる。

「書く時間がない」の心理的・物理的負担を減らす

報告書を書く時間が負担になり得ると感じられることがあります。
「始末書」のような重苦しい雰囲気や、書く手間そのものが報告を遠ざける要因になり得ます。
詳細な記述にこだわらず、物理的な負担を減らす工夫は、現場を守るための第一歩になり得ます。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン

https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf

ヒヤリ・ハット報告が提出されない要因として、報告することによる心理的負担（始末書的な意味合い、人事考課への影響への懸念など）や、物理的負担（多忙、記述が面倒など）が挙げられる。

誰かを責めるためではなく、チーム全員を守るために報告を活用するとよいでしょう。書く負担を極力減らすことが、結果として事故予防に役立つ場合があります。

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「うちの現場でも…」報告が機能しない3つの典型パターン

「報告書を書く時間が残業になる」「上司の機嫌が悪くなるから言い出せない」。
現場ではこうしたリアルな事情が壁となり、せっかくの気づきが埋もれてしまうことがあります。
多くの介護現場で見られることがある、報告を妨げる典型的な悪循環を見てみましょう。

事例1：書く時間がなく、報告を後回しにしてしまう

【状況】
入浴介助中、濡れた床で利用者様が滑りかけましたが、とっさに支えて転倒は防げました。
しかし、その後の処置や記録業務に追われ、報告書を書く時間が取れませんでした。

【現場の葛藤】
「実害はなかったし、わざわざ残業してまで報告書を書くのは…」
そう考えているうちに数日が過ぎ、結局報告せずにスルーしてしまいました。
これは「個人の怠慢」ではなく、記述の負担が大きいことが要因になり得ます。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

事故報告は責任追及のためではなく、事故原因を分析し組織的に再発防止策を講じるためのものである。報告様式はチェック式にするなど、職員の負担にならず、かつ統計的に処理しやすいものとする工夫が求められる。

事例2：「怒られるのが怖い」から隠してしまう

【状況】
移乗介助の際、車椅子のブレーキをかけ忘れそうになり、ヒヤリとしました。
幸い事故にはなりませんでしたが、以前似たミスをした同僚が厳しく叱責されていたのを思い出しました。

【現場の葛藤】
「報告したら『プロ意識が足りない』と怒られるかもしれない」。
そんな責任追及への恐怖から、口をつぐんでしまいました。
報告が「反省文」や「始末書」として扱われる現場では、自分を守るために隠蔽したくなる心理が働くことがあります。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン

https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf

ヒヤリ・ハット報告の収集・蓄積を活性化させるためには、報告することによる不利益（人事考課への影響や責任追及など）がないこと、報告することが賞賛される組織文化を構築することが重要である。

事例3：集計すること自体が目的になっている

【状況】
リスクマネジメント委員会では「毎月ヒヤリ・ハットを〇件出す」という目標を掲げています。
しかし現場からは「つまずきそうになった」といった、当たり障りのない報告ばかりが上がってきます。

【現場の葛藤】
件数のグラフを作るだけで満足してしまい、現場へのフィードバックが行われていないことがあります。
現場も「ノルマだから出す」という意識になり、ケアの質向上につながりにくいことがあるのが現状です。
重要だと考えられるのは数ではなく、そこから組織として何を学ぶかです。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

組織的に安全対策を実施する体制の構築に向け、組織文化の醸成が重要である。組織文化とは、職員一人ひとりが事故防止の重要性を認識し、自ら学び、考え、実践し、組織全体で共有し、改善していく風土のことである。

これらの事例は、個人の能力不足ではなく「報告しにくい仕組み」や「組織の空気」が原因と考えられます。書く負担を減らし、責めない文化を作ることが、埋もれているリスクを拾い上げるカギになり得ます。

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なぜ報告が上がらないのか？現場を縛る3つの誤解

「報告書を書くのは面倒だ」「報告すると対策会議で責められる」。
現場では報告業務そのものが罰ゲームのように感じられている側面があります。
なぜヒヤリ・ハットの活用が進まないのか、その構造的・心理的な原因を見ていきましょう。

原因1：目的が「責任追及」にすり替わっている

本来、事故報告は再発を防ぐための「情報共有」が目的です。
しかし、現場では「誰がやったのか」「なぜ注意しなかったのか」という犯人探しになりがちです。
不利益を被る恐怖がある限り、正確な情報が上がりにくくなります。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

事故報告は責任追及のためではなく、事故原因を分析し組織的に再発防止策を講じるためのものである。報告様式はチェック式にするなど、職員の負担にならず、かつ統計的に処理しやすいものとする工夫が求められる。

原因2：書く手間が「現場のキャパシティ」を超えている

「いつ、どこで、誰が、どのように」を詳細に書くには時間がかかります。
人員配置がギリガイの現場では、記録業務の負担そのものが報告を妨げる大きな壁になり得ます。
完璧な文章を求めることが、皮肉にも安全対策の妨げになる場合があります。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン

https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf

ヒヤリ・ハット報告が提出されない要因として、報告することによる心理的負担（始末書的な意味合い、人事考課への影響への懸念など）や、物理的負担（多忙、記述が面倒など）が挙げられる。

原因3：「ハインリッヒの法則」を脅しとして使っている

「300件のヒヤリがあるから、いつか重大事故が起きるぞ」。
研修などで法則が現場への脅し文句として使われることはないでしょうか。
法則の本来の意義は、ヒヤリ・ハットを収集・分析することが事故予防に有効であるという前向きな点にあるといえます。

出典元の要点（要約）

厚生労働省

介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

1件の重大事故の背景には、29件の軽微な事故と300件のヒヤリ・ハットが存在するという「ハインリッヒの法則」が知られており、ヒヤリ・ハット事例を収集・分析することは事故予防に有効である。

報告が進まないのは職員の意識の問題ではなく、責められる恐怖や書く手間の多さが原因と考えられます。これらを取り除き、報告を「怒られる材料」から「チームを守る資産」に変えていく必要があると考えられます。

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よくある質問と回答

現場の方から寄せられる、「報告業務」に関するよくある疑問や不安についてまとめました。
ルールや制度を正しく知ることで、余計な不安を減らせるかもしれません。

ヒヤリ・ハット報告は、あなたを責めるものでも、無意味な作業でもないと考えられます。「書く負担は減らしていい」「責められない」という正しい認識を持つことが、現場の心理的な負担を軽くする第一歩になると考えられます。

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まとめ：小さな「ヒヤリ」は、チームを守る大きな資産

ヒヤリ・ハット報告は、あなたのミスを責めるための材料ではないと考えられます。
事故の芽に気づき、事故予防に役立てるための「資産」になり得ます。

完璧な報告書を目指して無理をする必要はないと考えられます。
まずは「チェックリストを活用する」「口頭で共有する」といった、続けられる形でのアウトプットが重要になる場合があります。
一つひとつの気づきが組織の財産となり、結果としてあなた自身を守ることにつながる場合があります。

最後までご覧いただきありがとうございます。この記事がお役に立てれば幸いです。

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更新履歴

• 2026年3月12日：新規投稿

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