誤薬の「怖い」をゼロに!新人介護士が明日からできる3つの基本動作

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新人介護士が高齢者の薬を確認し、本人確認・3回確認・情報共有の基本を示すイラスト

服薬介助が怖い。入職して間もないまま一人で任され、急かされる中で他の利用者の目薬を使ってしまったり、落薬を重ねたりすると、「次も何かするのでは」と自分を信用できなくなることがあります。慎重にしたいのに、遅いと思われるのも怖い。その板挟みは、気合いだけではほどけません。

反省していないから怖いのではありません。むしろ、利用者に影響を与えたくない気持ちが強いほど、薬を手にした瞬間に身体が固くなることがあります。必要なのは、怖さを消してから動くことではなく、怖いときほど戻る確認地点を決めることです。

この記事では、薬を取り出すとき、利用者のそばに行ったとき、口に入れる直前という3つの地点を軸に、本人確認の方法を整理します。全部の薬を暗記することから始めず、分からない点があれば進めない。この小さな区切りが、次の服薬介助で迷ったときの戻り先になります。

この記事を読むと分かること

  • 3回確認の地点
  • 本人確認の方法
  • 止めて聞く場面
  • 不安との向き合い方

一つでも当てはまったら、この記事が役に立ちます

  • 薬を見ると緊張する
  • 顔と名前が不安
  • 急ぐと確認が抜ける
  • 変更時に迷う
  • 何度も聞けない

服薬介助が怖い新人は3つの確認地点へ戻る

介護士が薬袋と利用者本人を照合し、服薬介助前の本人確認を行っている様子を示すイラスト。

薬を取り出すとき、利用者のそば、口に入れる直前に、薬の氏名と本人を照合します。違和感があれば、そのまま進めません。

十分に教わらないまま独り立ちすると、「まだ一人では不安です」と言いにくいまま服薬介助を担うことがあります。事故後は、確認しても「本当に合っているのか」と疑い続け、次の早番を考えるだけで休めないこともあるでしょう。ここでは、不安を無理に消すのではなく、動作を3つの地点で区切る考え方を整理します。

現場では、仕事が遅いと思われる焦りから、確認にかける数秒まで削りたくなる場面があります。ところが、急いで一度に覚えようとすると、どこまで見たか分からなくなりやすいものです。そんなときは「落ち着こう」と自分に言い聞かせるだけでなく、今はどの確認地点かを決め、そこからやり直します。

薬を取り出すときに氏名と服用時間を見る

介護士が薬の包装に印字された利用者名と日付、服用時間を確認してから配薬している様子を示すイラスト。

薬をまとめて準備していると、別の職員から声をかけられたり、次の業務が気になったりします。「後で利用者の前でもう一度見るから」と進みたくなる瞬間です。最初の地点で本人の薬かを確認すると決めておけば、中断後に戻る場所も明確になります。

最初の確認は、配薬ボックスから薬を取り出すときです。薬に記載された氏名と服用する時間を見て、今から向かう利用者の薬かを照合します。分包紙の見た目や置かれていた位置だけで判断せず、表示された情報を確認します。施設の手順が別に定められている場合は、その手順を優先してください。

確認への不安が消えない場合は
新人教育を仕組みにしたい管理者へ
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株式会社三菱総合研究所

特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン

https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf

誤薬がおこる要因として、薬に対する意識が低いこと、食事時間はいくつかのケアが重なりあわただしい状況があること、確認不足、薬に関するシステムがチーム内で統一されていないなどがあげられます。これらを解決するためには、まず「配薬ボックスから薬を取り出すとき」、「利用者のそばにいったとき」、「薬袋をあけて口に入れる前」の最低3回はその薬が本人のものであるか確認する」といった基本事項を職員全員で徹底します。そのほかにも、以下のような点に留意します。・薬についての基礎知識について学習の機会を持つ。・介護職員にも利用者が使用している薬の内容がわかるように、個人ファイルに薬の処方箋を添付し確認できるようにする。・薬は1回分ずつ分包し、氏名と飲む時間(朝食後など)を明記する。

利用者のそばで薬の氏名と本人を照合する

入職直後は、顔と名前がまだ完全に結びついていません。いつもの席に座っている、周囲がその名前で呼んでいた、といった記憶に頼りたくなります。それでも不安が残るなら、その不安は確認を省く理由ではなく、目の前の本人を確かめる合図です。

二つ目の地点では、薬の氏名と利用者本人を一致させます。会話が可能な利用者には、こちらから名前を読み上げて同意を求めるだけでなく、本人に名乗ってもらう方法が示されています。会話が難しい場合は、本人の氏名が分かるものを用います。実際の確認方法は、施設のマニュアルに従ってください。

顔と名前にまだ自信がない場合は
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株式会社日本経済研究所

原則として医行為ではない行為に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001489487.pdf

3.一包化された内用薬の内服の介助(舌下錠ではない場合)※一般的な介助方法を記載しています。介護職員は、医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上、看護職員の保健指導・助言を遵守した医薬品の使用を介助します。〇実施前は衛生的手洗いを行い、利用者の状況に応じた個人防護具を使用します。(1)利用者の名前と、薬を確認します。このとき、利用者が会話可能であれば利用者本人に名乗ってもらって本人確認をします。利用者が、会話をすることが難しい場合は、部屋の氏名や、本人の氏名がわかるもので本人の確認をします。

口に入れる直前にもう一度止まる

一度確認したあとでコールや下膳に気を取られると、「さっき見たから大丈夫」と続けたくなります。誤薬を経験した新人ほど、止まると仕事が遅れる怖さと、進むとまた間違える怖さの両方を抱えます。直前確認を一連の介助から切り離さないことが大切です。

三つ目の地点は、薬袋を開けて口に入れる直前です。配薬準備と、本人へ配って飲んでもらう段階では、起こり得る間違いの構造が異なります。印字された氏名と本人を再度照合し、薬を置いたまま目を離さず、施設の手順に沿って服薬できたことまで確認します。

間違いに気づいた後も確認したい場合は
確認の伝え方に迷う新人へ
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厚生労働省 老健局

介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

誤薬・与薬漏れを防ぐためには、「薬を配薬トレーに用意する段階(配薬準備)」と「利用者に配薬し、飲ませる段階(配薬時)」でそれぞれ対策を講じるようにしましょう。•配薬準備や服薬介助の業務については、作業を中断することがミスの原因になるため、業務中断をしない環境整備を行いましょう。•配薬時の段階では、新しい職員などで配薬された薬に印字された名前と利用者の顔が一致していない場合にミスが起こりやすくなります。複数の職員で確認する、印字された名前を他のスタッフに聞こえるように読み上げるなど、多段階での確認を行いましょう。

服薬介助の怖さをなくそうと焦る必要はありません。薬を取り出すとき、利用者のそば、口に入れる直前で本人の薬かを照合し、少しでも違和感があれば進めず、施設の手順に沿って確認してください。


新人の服薬介助で本人確認が崩れやすい事例

新人介護士が配薬時の取り違えや忙しさ、離席など誤薬につながりやすい場面を振り返っているイラスト。

「またこのパターンで間違えるかもしれない」と考え始めると、服薬介助のたびに緊張が高まります。確認を知っていても、急かされる状況や慣れない利用者を前にすると、基本動作が崩れそうになることがあります。

入職から間もない時期に、先輩の介助を一度見たあと、自分でできそうだからと一人で任される場面があります。本人は見てもらいたいと伝えていても、その話が流れ、失敗した後で初めて説明を受ける。こうした経験が続くと、確認方法そのものに自信を持てません。だからこそ、速さより先に、どの地点で何を見るかを固定します。

薬をまとめて取り出し途中で分からなくなる

早番を一人で回しながら、さらに別の新人にも対応するような日は、薬を先にまとめて出したくなります。途中で呼ばれると、どこまで確認したか分からなくなり、それでも「遅いと思われたくない」と作業を続けそうになります。中断したときは、取り出す地点の照合から戻ります。

状況を速く進めるために薬をまとめて扱うと、確認を後回しにしやすくなります。「利用者の前で見れば足りる」という考えでは、最初の取り違えを持ち越しかねません。薬を取り出す時点で、氏名と服用時間を見て本人の薬かを確認します。置き場所や袋の色は補助にとどめ、表示そのものを見ます。

中断しかけた経験を改善に使うには
働く環境まで見直したい場合は
  • 一人で複数の業務を抱える状態が続き、相談しても服薬中の中断や教育体制が変わらない場合は、すぐに転職を決めなくても、介護職の求人、募集は【レバウェル介護】で他の職場の情報を比較しておくのも一つの方法です。
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特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン

https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf

誤薬がおこる要因として、薬に対する意識が低いこと、食事時間はいくつかのケアが重なりあわただしい状況があること、確認不足、薬に関するシステムがチーム内で統一されていないなどがあげられます。これらを解決するためには、まず「配薬ボックスから薬を取り出すとき」、「利用者のそばにいったとき」、「薬袋をあけて口に入れる前」の最低3回はその薬が本人のものであるか確認する」といった基本事項を職員全員で徹底します。そのほかにも、以下のような点に留意します。・薬についての基礎知識について学習の機会を持つ。・介護職員にも利用者が使用している薬の内容がわかるように、個人ファイルに薬の処方箋を添付し確認できるようにする。・薬は1回分ずつ分包し、氏名と飲む時間(朝食後など)を明記する。

いつもの席と顔の記憶だけで判断する

利用者の顔と名前を覚え始めた頃ほど、「この席はこの人」と記憶で補いたくなります。何度も先輩へ聞くと、こんなことも分からないと思われそうで、確認をためらうこともあるでしょう。分からないことを隠すより、薬の氏名と本人を照合する手順へ戻ります。

いつもの席や身につけている物だけで本人を判断するのは、本人確認の代わりにはなりません。薬に印字された氏名を見て、目の前の利用者本人と一致させます。会話できる場合は本人に名乗ってもらう方法もあります。会話が難しい場合の確認手段を含め、施設で決められた方法を使います。

確認しても自信が戻らない場合は
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株式会社三菱総合研究所

特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン

https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/roujinhoken/jql43u00000001m5-att/h24_05c.pdf

配薬トレーの個別ケースには、利用者1人1人のフルネームを貼り、トレーの色は朝・昼・夕で色分けします。薬は薬局に一包化してもらいましょう。またそこには利用者フルネームを記載し、配薬トレーの色と同じカラーラインをつけてもらいましょう。利用者一人ひとりに薬を配る段階:本人確認のため薬に印字された名前をフルネームで声に出して呼びます。この段階での誤薬は、新しい職員が入った時に、顔と名前が一致しないことなどによって起こりやすくなります(他の利用者の靴をはいている場合もあるため、靴の名前などでは確実な確認はできません)。必ず、他のスタッフに聞こえる声で呼称します。なお、薬を食事トレーにおくと、他の利用者が飲んでしまうこともあるので注意が必要です。

薬を置いた後に別の対応へ動く

配膳、下膳、コール、別の利用者への対応が重なると、先に薬を置いて回りたくなります。本人の前まで運んだことで確認が終わった気になり、その場を離れると、戻ったときに対応関係が分からなくなることがあります。直前確認から服薬確認までを一つの区切りにします。

薬を正しく運べても、本人が服薬したことまで確認できなければ、与薬漏れにつながる場面があります。配薬袋の氏名と利用者の顔を照合し、薬から目を離す時間を作らず、服薬できたことまで施設のマニュアルどおりに確認します。別対応が必要になった場合は、曖昧な途中地点から再開しません。

ほかの業務との重なりを見直すには
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介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

また適切に配薬を行えても、服薬されていなければ与薬漏れとなるため、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルに定め、徹底することも大切です。•服薬事故は重大事故につながる恐れがあります。•配薬準備と配薬時でそれぞれ対策を講じることでヒューマンエラーの発生をなるべく防ぎましょう。ICT活用や薬局との連携でヒューマンエラーを防止服薬業務は、配薬準備・配薬・服薬介助と複数の工程を経ることから、ヒューマンエラーが発生しやすい業務といえます。そのため、ミスが起こりにくいような工夫をすることが有効です。

確認が崩れやすいのは、取り出し時の先送り、記憶だけの本人判断、配薬後の離席です。途中が曖昧になったら、直前に見た記憶へ頼らず、決めた確認地点からやり直します。

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なぜ新人の服薬介助で確認が抜けるのか

新人介護士が、服薬介助の複数工程や本人確認の難しさ、作業中断による見落としの原因を整理しているイラスト。

「確認を忘れた自分が悪い」と考えるだけでは、次の服薬介助でも同じ場所で迷います。反省しているのに動けないのは、注意力だけでなく、複数の工程と中断、顔と名前への不慣れが重なる場面があるからです。

誤薬や落薬のあと、薬を持つだけで緊張し、「今度こそ」と力が入ることがあります。慎重になるほど動きが遅くなり、周囲の目が気になって急ぐ。その往復で確認が曖昧になりそうなときは、自分を責める前に、どの工程で迷ったかを分けて考えます。

服薬介助は複数の工程をまたぐから

一度確認したのに、利用者の前へ着くと「本当にこの人の薬だったか」と不安になることがあります。それは確認が無意味だったのではなく、準備と配薬と服薬介助が別の工程だからです。記憶だけでつなげず、工程が変わる地点で照合します。

服薬業務は、配薬準備、利用者への配薬、服薬介助という複数の工程を通ります。一回の確認で全部を覆おうとするのが理想ではありません。それぞれの工程で薬と本人の対応を確かめることが、多段階確認の考え方です。施設の手順に確認地点が定められている場合は、その順番を崩しません。

確認不足だけで終わらせないために
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また適切に配薬を行えても、服薬されていなければ与薬漏れとなるため、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルに定め、徹底することも大切です。•服薬事故は重大事故につながる恐れがあります。•配薬準備と配薬時でそれぞれ対策を講じることでヒューマンエラーの発生をなるべく防ぎましょう。ICT活用や薬局との連携でヒューマンエラーを防止服薬業務は、配薬準備・配薬・服薬介助と複数の工程を経ることから、ヒューマンエラーが発生しやすい業務といえます。そのため、ミスが起こりにくいような工夫をすることが有効です。

新人は印字名と利用者の顔が結びつきにくいから

入職直後は、薬の名前だけでなく、利用者の顔、席、居室、普段の呼ばれ方まで一度に覚えようとしがちです。顔を覚えていないことを知られたくなくて、聞くのをためらう瞬間もあります。そこで記憶の正しさを試すのではなく、本人確認を実行します。

新しい職員では、薬に印字された名前と利用者の顔が一致していないときにミスが起こりやすいとされています。理想は早く顔と名前を覚えることではなく、慣れていなくても確認できることです。薬の氏名と本人を一致させ、必要に応じて本人に名乗ってもらう方法を使います。

新人特有の迷いを深く確認するには
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原則として医行為ではない行為に関するガイドライン

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3.一包化された内用薬の内服の介助(舌下錠ではない場合)※一般的な介助方法を記載しています。介護職員は、医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上、看護職員の保健指導・助言を遵守した医薬品の使用を介助します。〇実施前は衛生的手洗いを行い、利用者の状況に応じた個人防護具を使用します。(1)利用者の名前と、薬を確認します。このとき、利用者が会話可能であれば利用者本人に名乗ってもらって本人確認をします。利用者が、会話をすることが難しい場合は、部屋の氏名や、本人の氏名がわかるもので本人の確認をします。

慌ただしさと作業中断で思い込みが入りやすいから

人手が少ない日に、別の新人の質問にも答えながら服薬介助をすると、普段できていた確認が崩れることがあります。仕事が遅いと見られる不安があると、中断後も最初から戻らず続きを急ぎたくなります。戻ることを遅れではなく手順にします。

誤薬・与薬漏れの背景には、確認不足のほか、服薬業務と他の対応が重なる慌ただしさや、手順が統一されていないことが挙げられています。理想は集中を保つことですが、実際には中断が起こり得ます。中断したら、どこまで見たかを推測せず、直前の確認地点からやり直します。

自分だけの問題で終わらせないために
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誤薬・与薬漏れを防ぐためには、「薬を配薬トレーに用意する段階(配薬準備)」と「利用者に配薬し、飲ませる段階(配薬時)」でそれぞれ対策を講じるようにしましょう。•配薬準備や服薬介助の業務については、作業を中断することがミスの原因になるため、業務中断をしない環境整備を行いましょう。•配薬時の段階では、新しい職員などで配薬された薬に印字された名前と利用者の顔が一致していない場合にミスが起こりやすくなります。複数の職員で確認する、印字された名前を他のスタッフに聞こえるように読み上げるなど、多段階での確認を行いましょう。

確認が抜けそうになる背景を、性格や反省不足だけで片づけないことが大切です。工程が変わる地点、顔と名前に迷う地点、中断した地点を見つけ、そこから照合をやり直します。

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新人介護士の服薬介助で迷いやすいFAQ

現場では、確認を増やすほど「自信がないと思われないか」と迷うことがあります。ですが、慣れているつもりのときにも、薬と本人を一致させる手順は変えません。

Q
利用者の顔を覚えていても、毎回本人確認をしますか?
A

はい。顔やいつもの席の記憶だけで決めず、薬の氏名と目の前の利用者を照合します。会話が可能なら、本人に名乗ってもらう確認方法が示されています。会話が難しい場合を含め、施設で決められた本人確認の方法を使ってください。

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3.一包化された内用薬の内服の介助(舌下錠ではない場合)※一般的な介助方法を記載しています。介護職員は、医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上、看護職員の保健指導・助言を遵守した医薬品の使用を介助します。〇実施前は衛生的手洗いを行い、利用者の状況に応じた個人防護具を使用します。(1)利用者の名前と、薬を確認します。このとき、利用者が会話可能であれば利用者本人に名乗ってもらって本人確認をします。利用者が、会話をすることが難しい場合は、部屋の氏名や、本人の氏名がわかるもので本人の確認をします。

Q
3回確認をすれば、誤薬を防げますか?
A

3つの確認地点は基本動作ですが、誤薬を防げると保証するものではありません。2025年の資料では、多段階確認に加え、配薬準備と配薬時の対策、作業中断を避けること、服薬できたことまでの確認が示されています。施設のマニュアルを優先してください。

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介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001569590.pdf

また適切に配薬を行えても、服薬されていなければ与薬漏れとなるため、飲み込んだかどうかまで確認することをマニュアルに定め、徹底することも大切です。•服薬事故は重大事故につながる恐れがあります。•配薬準備と配薬時でそれぞれ対策を講じることでヒューマンエラーの発生をなるべく防ぎましょう。ICT活用や薬局との連携でヒューマンエラーを防止服薬業務は、配薬準備・配薬・服薬介助と複数の工程を経ることから、ヒューマンエラーが発生しやすい業務といえます。そのため、ミスが起こりにくいような工夫をすることが有効です。

Q
薬の変更や、いつもと違う点に気づいたらどうしますか?
A

介護職だけで薬の使用を判断せず、そのまま進めません。施設の手順を確認し、看護職員など適切な医療職へつなぎます。服薬介助は、利用者の状態について医療職が確認し、薬剤師の服薬指導や看護職員の助言に沿うことが前提です。

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原則として医行為ではない行為に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/001489487.pdf

医薬品の使用の介助(もしくは、服薬等の介助)が福祉施設等において行われる場合には、看護職員によって実施されることが望ましく、また、その配置がある場合には、その指導の下で実施されるべきです。4.服薬等介助関係において付されている条件(その2)利用者の状態が以下の3条件を満たしていることを医師、歯科医師又は看護職員が確認し、これらの免許を有しない者による医薬品の使用の介助ができることを本人又は家族等に伝えている場合に、事前の本人又は家族等の具体的な依頼に基づき、医師の処方を受け、あらかじめ薬袋等により利用者ごとに区分し授与された医薬品について、医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上、看護職員の保健指導・助言を遵守した医薬品の使用を介助してください。

慣れや確認回数だけに頼らず、薬の氏名と本人を毎回照合します。変更や違和感があれば、介護職だけで決めず、その地点で止めて施設の手順と医療職の助言を確認してください。


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服薬介助が怖い日は最初の確認地点へ戻る

現場では、一度の誤薬や落薬をきっかけに、薬を見るだけで「また失敗するのでは」と緊張することがあります。反省文を書いても、周囲に励まされても、次の服薬介助への怖さがすぐに消えるとは限りません。

それでも、怖さがなくなるまで待つ必要はありません。薬を取り出すとき、利用者のそばに行ったとき、口に入れる直前に、この薬は本当にこの利用者のものかを照合します。顔や席の記憶だけに頼らず、薬の氏名と本人を一致させます。

3回確認は、誤薬を防げると保証する方法ではありません。施設のマニュアルや医療職の指導が別にある場合は、そちらを優先します。薬の変更、いつもと違う状態、自分では判断できない点があれば、そのまま進めないことも基本動作の一部です。

明日の最初の一歩は、一つだけです。次に薬を取り出す前に一度止まり、氏名と服用時間を確認する。途中で分からなくなったら、記憶で補わず、その確認地点へ戻ってください。

最後までご覧いただきありがとうございます。


更新履歴

  • 2025年10月12日:新規公開
  • 2026年4月5日:内容を全面的にリライト
  • 2026年8月22日:内容を全面的にリライト

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